吴鞠通冬地三黄汤的作用功效、适应症、临床应用、组成医案方解

【来源】《温病条辨》卷二中焦篇。

【配方组成】麦冬八钱黄连一钱苇根汁半酒杯，冲玄参四钱黄柏一钱银花露半杯酒，冲细生地四钱黄芩一钱生甘草三钱

【用法】水八杯，煮取三杯，分三次服，以小便得利为度。

【作用与功效】养阴清热燥湿。

【主治】阳明温病，无汗，实证未剧，不可下，小便不利者。

【方解与方论】本证因内热阴虚所致，故用生地、麦冬、玄参为增液汤，滋阴清热；黄芩、黄柏、黄连清热燥湿；金银花辛凉清解；苇根清热生津；甘草清热益气。方中用三黄之苦以清热，芦根、金银花、增液汤、生甘草之甘寒清肺润燥，使燥热消散，气化复常，则小便自利，故为“甘苦合化阴气法”。

《吴鞠通医案·卷一暑温》指出：甘苦合化阴气利小便法，举世不知，在温热门中诚为利小便之上上之妙法。盖热伤阴液，小便无由而生，故以甘润益水之源；小肠火腑，非苦不通，为邪热所阻，故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆滞，苦得甘则不刚燥，合而成功也。

【验案精选】

1.湿疹陈某，男，37岁，全身起红丘疹水泡，瘙痒流水已2年，时愈时发，近来加重，水泡抓破后出现糜烂面，渗出黄水，有鳞屑，皮肤潮红，搔痕累累，尤以两腿、肛门、会阴等处为重。舌质淡，舌根部苔腻，前半部苔净。西医诊断：慢性湿疹。中医属湿毒疮，证属湿热浸淫日久，伤阴耗血。治宜：清热除湿、滋阴凉血。药用：生地20g，玄参10g，赤芍10g，黄芩10g，黄柏10g，银花10g，茯苓10g，泽泻10g，车前子10g，白鲜皮10g，地肤子10g，上方连服6剂，糜烂面改善明显，渗出止，痒减轻，诸症均减；原方再服6剂基本痊愈；继服6剂以巩固之，随访半年未见复发。[刘媛文，谢红兵.冬地三黄汤临床运用举隅.云南中医中药杂志，2004，25(4)：63]。

2.泛发性神经性皮炎刘某，39岁，患者于1年前在项后长癣，后向腰腹及上肢扩展，皮损肥厚浸润，色红，呈慢性苔藓样损害，瘙痒甚剧，影响睡眠，精神不振，饮食减少，大便干结，舌质红，根部苔黄，脉弦细。曾多方求治，用过多种癣药膏均不见效，证属风湿热郁久、伤血化燥。治宜滋阴清热、燥湿解毒、杀虫止痒。处方：生地30g，玄参10g，麦冬10g，黄芩10g，黄柏10g，银花10g，苦参10g，白鲜皮10g，苍耳子10g，赤芍10g，黄连6g，甘草6g，上方水煎服至7剂，瘙痒基本停止，皮损变薄，继服6剂，皮损消退痊愈，嘱服3剂以巩固疗效。[刘媛文，谢红兵.冬地三黄汤临床运用举隅.云南中医中药杂志，2004，25(4)：63]。

3.多发性疖肿黄某，男，29岁，患者1年来臀部反复出现小硬结节，基底潮红疼痛，渐即破溃，有脓性分泌物，不久消退，但隔几天后又复发，如此不断反复，缠绵难愈。曾用多种抗生素治疗，但未能彻底控制，现臀部有多个拇指大的疖肿，红肿热痛，口渴思饮，大便秘结，舌红苔黄燥，脉弦数，重按细小。证属湿热久蕴、化火成毒、兼血热阴亏。故热毒留结不去，反复发作。治拟清热燥湿、泻火解毒、凉血活血。药用：黄连6g，黄芩10g，黄柏10g，生地15g，玄参10g，麦冬10g，银花10g，连翘10g，赤芍10g，蒲公英10g，甘草6g，上方连服16剂，疖肿全部消退，随访半年未见复发。[刘媛文，谢红兵.冬地三黄汤临床运用举隅.云南中医中药杂志，2004，25(4)：63]4.sjj ogren's综合征何某，女，53岁，主诉口干3年。3年前发现唇干，约3月后感腭部干燥，并觉口干，同时发现咽干。2年前，两眼干，有异物感，鼻干，关节痛9月，逐渐感吞咽较困难，进食需水伴下，头晕，倦怠，心烦。检查：口腔及唇黏膜干燥，舌质红而干，无苔，舌裂，涎池消失，双腮腺乳突正常， 有龋齿， 脉沉细数。诊断：sjj ogren's综合征。治疗：中医辨证为气阴两虚，阴虚内燥，故以养阴清热，益气生津药物治疗。处方为沙参、麦冬、石斛、天花粉、生地、黄芩、丹参、首乌、当归、赤芍、党参。另用左旋咪唑50mg，3/日，每周连服2天。服药1月后，症状减轻，口干症状有所改善，舌面有津，关节痛症状缓解，继续服药2月左右，其主要症状基本消失，进食时可不需水。[薛惠芬.中西医结合治疗sjj ogren's综合征.贵州医药，1987，11(4)：19-20]。

【临床应用与医案】

1.慢性阻塞性肺疾病继发白色念珠菌感染组成：麦冬24g，黄连3g，苇根汁100ml(冲)，玄参12g，黄柏3g，银花露100ml(冲)，生地12g，黄芩3g，生甘草9g。能改善咳嗽、咯痰、喘息气促、胸闷等症状，促进肺呼吸功能的恢复。[叶焰， 里自然.冬地三黄汤治疗肺热壅盛型COPD继发白色念珠菌感染20例.江西中医药，2008，39(310)：41-42]。

2.氟康唑不良反应冬地三黄汤能减轻氟康唑消化道不良反应，及其引起的丙氨酸转移酶升高。[张基磊，叶焰.冬地三黄汤改善氟康唑不良反应的临床观察.福建中医药，2010，41(1)：13-14]。

3.sjj ogren's综合征用冬地三黄汤合沙参麦冬汤加减，药用：沙参、玄参、石斛、生地、黄芩、麦冬、天花粉、茯苓、党参、丹参、首乌、当归、赤芍等，连服2周，12例中治愈2例，好转8例，2例无效。[薛惠芬.中西医结合治疗sjj ogren's综合征.贵州医药， 1987， 11(4) ：19-20]。

【临证提要】本方滋阴清热，主治肺、小肠燥热小便不利。今临床常用于皮肤病、肺白色念珠菌感染、sjj ogren's综合征、流行性出血热少尿期肾衰、胃炎等的治疗。

本方从甘苦合化立法，以甘寒之品益肺以助水之源，佐以苦寒清热，是清源洁流的一种治法。方中苦寒之品量小均用1钱；甘寒之品量重，达4~8钱之多，此为甘苦合化法的组方剂量特点。