胡希恕白通加猪胆汁汤医案

养生之家导读:胡希恕不仅学术成果突出,被誉为开创经方医学研究新局面,而其临床疗效也十分突出,那么胡希恕白通加猪胆汁汤医案是什么?下面小编为您详细介绍。

【组成】葱白4茎,干姜3g,附子(生)10g,人尿15ml,猪胆汁3ml。

【功用】温中逐寒,振兴沉衰。

【适应证】少阴病,利不止,厥逆无脉,干呕而烦者。

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【胡希恕医案与临证心得】该方的药物组成,即于白通汤再加入人尿五合、猪胆汁一合。显而易见,在温热药中加入苦寒之药,对于阴性的表里合病而见脉微者,已属回阳不利,因此“少阴病,下利,脉微者与白通汤”后,而出现“利不止,厥逆无脉,干呕,烦者”的现象,此为治不得法,以致阳衰更甚,此时,再用白通汤加入苦寒之药则属一误再误,由此不难看出,本条文显然存在着错简。

由于“通脉四逆汤”为“白通汤”之误,因此,一些注家为了附和原文,自然便出现了注解混乱。如认为“白通汤证较通脉四逆汤证略轻,较四逆汤证之脉沉微细、阴寒极盛又多戴阳证,故不用四逆汤而用白通汤,破阴回阳,宣通上下,方用葱白四茎可以达上下格拒之阳,下交于肾”。甚至自相矛盾,难圆其说,一会儿说“阴盛格阳之戴阳证服白通汤而下利不止,这是病重药轻”,一会儿又说“本证是阴寒极盛,阳无所依,而其阳将脱之重证,并非药不对证,乃是阳药被阴寒格拒之故,所以仍用白通汤。”总之,为了附和原文,或谓“葱白通阳”,或谓“能升下陷的阳气”,但避而不言其发汗作用,因而谓其“温中逐寒的作用较四逆汤、通脉四逆汤等更为有力”,诸如此类,不胜枚举。

【解读赏析】刘渡舟先生曾谓,白通汤治疗少阴病下利,脉微而沉伏之证。此证乃是寒邪直中少阴,阴盛抑阳,以致阳气既不能固其内,又不能通于脉,而处于既虚且抑的状态,而比一般寒证为甚。故以白通汤扶阳破阴。白通汤由葱白、生附子、干姜组成。方中干姜、附子温经回阳以散寒,葱白辛滑性热,能通阳气破阴寒,用于温阳剂中,可疏通被郁之阳气。钱璜说:“盖白通汤,即四逆汤,而以葱易甘草。甘草所以缓阴气之急,和姜附,面调护中州。葱则辛滑行气,可以通行阳气,而解散寒邪,二者相较,一缓一速,故其治也颇有缓急之殊也。”曾治林某,60岁。因食冷物病泻,每日四五次。腹中冷痛幽幽,脉沉而伏,极不易辨,而手足亦厥冷。先给四逆汤方,服后腹痛似少减,而脉仍如故,泻亦未止。因思仲景有“少阴病,下利,白通汤主之”之说,想正为此证而设。处方:附子15g,干姜1g,葱白5茎。服1剂,即脉起手温,再服1剂,则泻止而病愈。

白通加猪胆汁汤,即白通汤加人尿、猪胆汁。人尿(一般用童便)咸寒益阴,猪胆汁苦寒滋液兼清虚热。两药皆取之有情之品,既能续已竭之阴、滋将涸之液,又能借其性寒反佐,引阳药直入阴分,使阴阳不发生格拒,这就是“甚者从之”治法的具体运用。

临床必须注意的是,服白通加猪胆汁汤以后,若脉从无到有,从弱到强,说明正气逐渐恢复,阴邪逐渐消退,为向愈之象,即“脉续者生”;若脉暴然而出,或见浮散而大,或见急促无根,则是无根之阳暴脱的征象,预后多不良,因而张仲景说“脉暴出者死”。

喻嘉言曾说:“寒中少阴,行其严令,埋没真阳,肌肤冻裂无汗,而丧神守,急用附子、干姜,加葱白以散寒,加猪胆汁,引入阴分,然恐为药力不胜,熨葱灼艾,外内协攻,乃足破其坚凝,少缓须曳,必无及矣,此一难也。若其人真阳素扰,腠理素疏,阴盛于内。必逼其阳亡于外,魄汗淋滴,脊项强硬,用附子、干姜、猪胆汁,即不可加葱及熨灼,恐助其散,令气随汗脱,而阳无由内返也。宜扑止其汗,陡进前药,随加固护腠理,不尔,恐其阳复越,此二难也。用附子、干姜以胜阴复阳者,取飞骑突入重围,塞旗树帜,使既散之阳望而争趋顷之复合耳。不知此义者,加增药味,和合成汤,反牵制其雄入之势,必至迂缓无功,此三难也。”通脉四逆加猪胆汁汤,治疗“吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝”的阴阳两虚之证。此证原为少阴寒证,因吐利交作不止,最后反体液大伤,而至吐无可吐而自止,下无可下而自断,津液匮乏之情,已一目了然。故单用通脉四逆汤,则达不到既扶阳而又滋液之目的。张仲景于此时巧妙地在原方加上猪胆汁半合,于扶阳之中,而加入沃阴增液之品,妙在以有情之物,不假造作而直补人之体液,故能药后即效,而远非草木之药所能及。

吴人驹说:“汗出而厥,阳微欲绝,而四肢拘急,全然不解,又兼无血以柔其筋,脉微欲绝,固为阳之欲亡,亦兼阴气亏损,故用通脉四逆以回阳,而加猪胆汁以益阴,庶几将绝之阴,不致为阳药所劫夺也。”吴氏之说,不但说出了“亡血,之治,又说出了“将绝之阴,不致为阳药所劫夺”的两层意义。

程门雪先生治因食蟹为病而吐利交作,以致足胫筋脉拘急不伸者,先生每用通脉四逆加猪胆汁汤治疗。凡有猪胆汁者,则多可获救。如一时无胆汁而服通脉四逆汤者,则疗效很不理想。由此看来,猪胆汁这味药是决不能缺少的。

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