胡强民三合汤加减治疗肝硬化医案

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胡强民三合汤加减

【组成】黄芪30g,白术、茯苓、车前子、泽泻、赤芍、白芍各15~20g,柴胡、当归各12g,甘草6g,大枣7枚。

【用法】水煎,每日1剂,早、晚分服。

【功效】疏肝解郁,清热利湿。主治肝硬化腹水。

【加减】气虚加党参;腹胀加大腹皮、枳壳;瘀滞加丹参、鳖甲;小便欠利加猪苓、腹水草;有黄疸者去黄芪、大枣,加茵陈、过路黄、地耳草;丙氨酸转氨酶升高者加垂盆草、蒲公英;舌红无苔、口干合一贯煎加减。药物剂量通常视病情及体质而定,如瘀滞重者赤芍亦可增用至30~60g。个别白蛋白甚低者,短期配合白蛋白静脉滴注。

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【医案】谢某,男,42岁。刻见腹胀、少尿、乏力10日,纳食无味,尿色偏黄。巩膜及皮肤黄染,面色晦黯,形体消瘦,面部有蜘蛛痣数颗,腹部膨隆如鼓,腹壁脉络显现,按之坚满,叩诊有移动性浊音,双下肢凹陷性浮肿。实验室检查:HBsAg, HBeAg, 抗-HBc均为阳性, 谷丙转氨酶160U/L, 谷草转氨酶125U/L, 直接胆红素76.95pmol/L, 间接胆红素59.85pmol/L, 白蛋白3g/L, 球蛋白3.75g/L,比值=0.8。B超检查示:肝硬化腹水,脾大。舌质淡红,苔薄黄腻,脉弦。辨证:湿热伤肝,气血瘀滞,水湿停滞,虽为本虚标实之证,但以湿热邪实为重。治宜疏肝行瘀,清热利湿。处方:三合汤去黄芪、大枣,加茵陈、过路黄、地耳草、垂盆草各30g,枳壳、大腹皮各15g。治疗1个月,腹水消退,肝功能基本正常,继用三合汤加党参、丹参、鳖甲等以扶正培本,巩固前效。服2个月,肝功能及其他症状均正常。间断服药调理年余,随访5年未复发,肝功能正常,B超检查仅见肝内光点较密,并可参加轻体力工作。

【按语】肝硬化腹水病机发展是从肝疏泄失常开始,日久则气血瘀滞,正气亏耗,终致水湿停滞不化,积聚于腹而成臌。肝硬化腹水病情变化复杂,多肺、脾、肾三脏正气亏耗与气血瘀滞及水湿停滞相兼,互为因果。因此,治疗上不但要审察虚与实的标本缓急,同时要注意三脏功能的调节。根据肝硬化腹水病机,用逍遥散疏肝活血,健脾制水,且肝气顺,则脾、肾功能得健;四苓散畅通三焦水道以利排泄;当归补血汤益气补血,祛瘀生新,有利于促进肝细胞再生,并有助增强利水之功。3方合用起到疏肝、健脾、利湿、扶正祛邪作用,故治疗肝硬化腹水有一定疗效。使用本方加减还需灵活自如,若邪实为重,可暂去黄芪、大枣之滞,增入清热利湿行气等类药助之;若本虚为重,则可加入党参、丹参、鳖甲、灵芝等药以扶正培本;看需标本同治,可执两取中,亦互不违悖。如所举案例,先去湿热之壅滞,后扶正固本,均为三合汤进退运用。临证用量择药不必拘泥,关键在于灵活得法,方取佳效。

【方源】胡强民.三合汤加减治疗肝硬化腹水16例.河北中医,2000,22(2):112.