沈绍功加减温胆汤治疗心绞痛医案

【组成】竹茹10g，枳壳10g，云茯苓10g，陈皮10g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜蒌30g，薤白10g，川芎10g，苏木10g，野菊花10g，丹参30g，赤芍10g，牡丹皮10g，车前草30g，葛根10g。

【用法】每日1剂，水煎，分2次服。

【功效】清热祛痰，宽胸理气。主治心绞痛。

【医案】褚某，52岁。2001年9月7日(白露)初诊。病史：胸闷胸痛4~5年。查心电图示：T波倒置，ST段下移。确诊为冠心病、心绞痛。近1个月来自感胸闷胸痛频作，每日发作2次或3次，每次持续5~6分钟，心前区有重物堵压之感，饱食后诸症加重，纳谷不香，双下肢浮肿。既往曾患胆结石3年。舌质紫黯， 苔薄白腻， 脉象细滑， 血压18.7/10.7kPa(140/80mmHg) ， 面色晦暗， 形体肥胖，墨菲征阳性。辨证：痰浊盘踞，胸阳不展，可见胸闷且痛，心前区有重物堵压感；痰湿困脾，纳谷不香；脾失健运，水湿内停，下肢浮肿；饱食后气机运行受阻，故感诸症加重；面色晦暗，形体肥胖，均为痰瘀之症。其病位在心，证属痰瘀壅阻，胸阳被遏。中医诊断：胸痹心痛，属痰浊痹阻、痰瘀互结证。西医诊断：冠心病稳定型劳累性心绞痛。选用《三因极一病证方论》之温胆汤合《金匮要略》之瓜蒌薤白白酒汤加减。连服14剂后，自感心前区重物堵压感缓解。因情绪不舒而致血压升高， 血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg) ， 苔薄腻。治疗改用平肝潜阳、祛痰利湿之法，选用沈绍功经验方祛痰平肝汤合瓜蒌薤白白酒汤。处方：钩藤15g(后下)，泽泻10g，莱菔子10g，川芎10g，丹参30g，川楝子10g，延胡索10g，石菖蒲10g，郁金10g，全瓜蒌30g，薤白10g，连翘10g，葛根10g，白菊花10g，车前草30g。另服正心泰胶囊，每次4粒，每日2次。服用半个月后血压复常， 为16.0/10.7kPa(120/80mmHg) ， 偶感心前区窒塞憋闷，疼痛牵掣至后背，遇急躁刺激则加重，纳可，舌淡黯，苔黄腻，脉细弦。上方去钩藤、泽泻，以温胆汤加野菊花、牡丹皮、栀子、金银花清泄肝热。加减连服3个月后偶有胸闷气短、后背疼痛、胃脘部胀痛，舌淡红，苔薄黄，脉弦细。痰瘀之邪渐除，故停用汤药，改服正心泰胶囊，每次4粒，每日2次，服用3个月，2年后随诊，查心电图大致正常，患者生活如常。

【按语】沈绍功认为，胸痹病胸闷苔腻者系痰浊闭塞之证，退苔腻乃取效之本。治疗时，祛痰为主，兼以化瘀，即痰瘀同治。此案投温胆汤合瓜蒌薤白白酒汤祛除胸膈之痰浊，宽胸理气止痛。痰浊易热化，故加野菊花、全瓜蒌清热祛痰；薤白通阳散结，利气宽胸，善治胸痛彻背，因其活性成分只溶于乙醇，不溶于水，故投薤白止心痛务用乙醇做引子共同浸泡；因痰瘀易致互结，加苏木活血化瘀，温通止痛，为治疗心痛要药；痰浊阻滞，血脉运行缓慢，加川芎、赤芍、牡丹皮、葛根加强活血通脉之力；车前草驱邪外出，给痰浊以出路。后因患者情绪不舒，痰浊扰动，上蒙清窍，血压升高，故投沈绍功经验方祛痰平肝汤。其中，钩藤、泽泻、莱菔子祛痰利湿，引热下行；川芎透窍上行，配下行之品调理升降气机。如低压偏高，苔腻较重，则用海藻软坚祛痰；再辅以疏肝理气之柴胡、川楝子、延胡索调畅气机；石韦、金钱草、栀子清热疏肝，利湿驱邪；生山楂、生牡蛎软坚散结，健脾和胃。全方共奏清热祛痰，宽胸理气，健脾和胃之功。

中老年冠心病患者常见肾亏不足表现，中成药正心泰胶囊含槲寄生，补肾之阴阳最为适宜，故沈师治中老年冠心病常以此善后收功。

【方源】引自《沈绍功验案精选》。