肝癌的中医辨证治疗、病因病机、中药配方处分

【概述】

肝脏恶性肿瘤,可分为原发性和继发性两类,原发性肝肿瘤是来自上皮或间叶组织的肿瘤,其来源于上皮组织者称为肝癌,原发性肝癌是一种恶性程度很高的消化道癌症在我国占各类恶性肿瘤的第三或第四位,早期诊断极为困难,待确诊时多已进入晚期,病程短预后差,平均生存期为六个月,主要临床表现是右上腹胀满不适或疼痛,食欲减退,消瘦乏力,并伴有进行性肝部肿大质地坚硬或见黄疸,腹水等。本病多发生于中壮年,男性发病率较高,男女之比例,为3~4.5:1。一般认为肝的形成与全身免疫功能低下及慢性肝炎,肝硬化或黄曲霉素,亚硝胺化合物,中毒性肝炎等因素密切相关,或有一定联系。

中医学认为,本病病因与喜怒无常,忧愁思虑过度有关。病理无外乎气血淤滞,脾虚湿聚热毒内蕴积聚所致。肝癌属中医学“肝积”,“肥气”,“臌胀”,“徽积”等范畴。

【诊断要点】

(一)主要症状:肝区疼痛,上腹胀满,纳少,消瘦等,而早期症状颇不明显。

1.肝区胀痛或钝痛,随着病情发展,如肝包膜下出血,肝内癌瘤破裂,而侵及腹膜,往往岀现腹部剧痛,晩期可有腹水,腹胀及黄疸。

2.食欲下降,胃纳减退。晚期出现顽固性的恶心呕吐腹泄。

3.因癌瘤组织坏死所致的持续性发热,多在37.5~38℃左右。患者自己触到无痛性的上腹包块。晚期出现乏力,消瘦,呈恶病质。

(二)体征

1.进行性肝肿大质硬有压痛肝脏表面或可摸到结节,半数患者在肿块部位可听到吹风样血管杂音。此项体征颇具诊断价值。

2.门静脉高压征象如脾大及腹水等

3.部分患者伴有癌综合征,如低血糖症,红细胞增多症,高钙血症血小板增多症等。

(三)实验室检查

1.甲胎蛋白CAFP对流免疫法阳性或定量>500mg/L持续一个月以上,并排除妊娠,活动性肝病,生殖腺胚胎性肿瘤,可诊为原发性肝癌。

2.酶学检查:主要为碱性磷酸酶和R-谷氨酰转肽酶性铁蛋白臼等,有助于甲胎蛋白不增高病例的早期诊断。

(四)B型超声检査:呈光团或实性暗区,肝癌液化坏死时,则呈液性暗区,可査出2~3cm的肝癌。

(五)肝血管造影:经皮穿选择性腹腔动脉造影及肝动脉造影,可显示1~2cm的癌结节。

(六)计算机断层扫描,能分辨组织密度的变异,在肿瘤部位出现低密度区可检查2cm左右的肝癮。

(七)核磁共振成象,可发现<1.5cm的癌灶及转移灶。

(八)核素肝扫描,用亲肿瘤的核素标记的甲胎蛋白单克隆扰体等阳性的扫描,可查出3~5cm的肝癌。

九)纤维腹腔镜检查,可直接观察肝脏表面情况进行直视下活检。

(十)并发症:上消化道出血肝性脑病,继发感染等。

【辨证论治】

(一)辨证要点:在肝癌发展的不同阶段,根据临床表现加以辨证,在复杂的病情中抓主要矛盾,分清气血虚实寒热。病在中期,多见实证热证,侧重气分;病在晚期,多见虚证寒证侧重血分。

(二)治疗原则:实证以祛邪疏郁,凊热解毒为法则,虚证则应扶正益气为主,兼以化淤解毒。

(三)分型治疗

1.肝郁脾虚型

症状:肝肿大肝区隐痛或钝痛,脘腹胀满,食后尤甚,胃纳减少,时有恶心,大便溏软,下肢浮肿,疲倦乏力,舌淡苔薄,边有齿痕脉弦细治法:疏肝健脾,和胃消积。

方药:香砂六君子汤加味。

处方:党参15克,茯苓,白术各12克,法半夏15克,柴胡,白芍,赤芍各10克,陈皮12克,鸡内金15克,白花蛇舌草30克,八月札15克,砂仁6克,木香10克,甘草6克。

加减:下肢浮肿甚者,加生姜皮10克,茯苓皮15克,泽泻15克,肝区疼痛重者,加香附15克,玄胡15克,脘胀食少者加焦三仙各30克,川厚朴15克;大便溏泄者,加山药,苡仁各15-30克。

按语:原发性肝癌病情尚未严重,见有上述脉症者,除化积消徽之外,侧重和肝健脾,其中八月札有理气散结之功,常用于消化系肿瘤;苡仁除健脾利湿外,对痦细胞有抑制作用;白花蛇舌草,半枝莲等能凊热解毒,是通治痼症的常用药。

2.气血淤滞型(中期)

症状胁下有积块,表面光滑或有结节,肝区持续性疼痛,纳少,乏力,面色晦暗,形体消瘦,肝掌,蜘蛛痣,舌质紫暗,苔薄黄,脉细涩。

治法:活血化淤,软坚散结。

方药:血府逐淤汤加减。

处方:桃仁24克,当归18克,生地18克,川芎10克,川膝18克,柴胡10克,枳壳10克,生鳖甲15克,九香虫10克,生牡蛎30克,白术24克,茯苓24克,白英30克,龙葵15克,石见穿30克,白花蛇舌草30克,红花18克。

加减:如胁痛如刺,定着不移者加三棱,莪术各12克,土鳖虫15克,腹胀便秘者,加生大黄6克(后下)大腹皮18克,如发热,口苦,心烦者加粉丹皮,栀子各10克,青黛12克,夏枯草15克;如低热盜汗加山萸肉15克,地骨皮20克。

按语:此型多见于肝癌中期,癌肿迅速扩展,机体抵抗力尚强,症状反应眀显,以胁下肿块进行增长,质硬,右胁疼痛饮食减少为主症,故以祛邪化淤软坚为法,控制病情发展。

3.湿热郁蒸型(晚期)

症状:肋下癥块日益坚硬,黄疸加深,发热烦渴,便秘溲赤,齿龈岀血,皮肤瘙痒,消瘦倦怠,舌苔黄腻脉弦数

治法:清热利湿,祛淤散结。

方药:茵陈蒿汤加味。

方药:茵陈30克,栀子12克,生大黄6克,郁金12克,赤芍12克,丹参15克,生鳖甲15克,败酱草30克,半枝莲30克,龙葵30克,石见穿30克。

按语:肝癌中晚期,体力日衰,而邪毒未减,湿热蕴积虚实互见,仍以祛邪为主,凊热化湿以克癌毒猖獗之势,软坚散结以消癌肿盘踞之位,再参病情变化,酌加益气补阴之品,注意如高热不退,出现肝昏迷者,可加安宫牛黄丸(每日1丸)以退热开窍。

4.气阴两虚型

症状:癥块硬满如盘,右胁胀痛背部沉重,低热不退,口干,津少,形瘦衰弱,精神疲倦,舌光无苔,脉细无力。

治法:益气养阴,散淤止痛。

方药:一贯煎合生脉散为主。

处方:人参10克(太子参30克),生地15克,枸杞子15克,沙参15克,麦冬10克,当归10克,丹參30克,川楝子30克,五味子10克,白花蛇舌草30克,龙葵20克。

加减:阴虚明显有出血倾向者,加龟板,鳖甲各15克,白茅根侧柏炭各20克;气衰虚弱显著者加黄芪30克,枣皮15克;气短唇焦者加西洋参10克,石斛15克,若形寒肢冷,舌胖脉沉者加肉桂6克,附子10克,巴戟天15克,便溏腹泻者,加炮姜3克,白术15克,苡仁30克。

按语:此型见于晚期气血衰耗,脾肾两亏,气阴两虚阶段,当此邪气留恋,正气日衰之际,治以扶正固本,佐以祛邪扣毒为妥。能解毒,抗癌,对肝癌有一定疗效的中草药,有白花蛇舌草,半枝莲对坐草绞股蓝。石见穿,穿破石,地木,石上桕,野菊花等均可选用。

其他疗法

1.单方、验方

(1)山豆根15克,苦参15克,紫草根30克,丹参15克,茯苓30克。水煎服,日1剂,主治:原发性肝癌。

(2)青黛12克,人工牛黄12克,紫金锭6克,野菊花60克,共研细末。服法每日三次,每次2~3克。开水冲服。主治:肝癌。

(3)生赭石,太子参,麦门冬,生鳖甲,紫丹参,蒲公英各15克,山药15克」八月丸,杭白芍,焦三仙,炒白术各15克,猪苓龙葵,白茅根各30克,三七粉3克(冲)水煎服。本方:适用于肝癌,气血淤滞,湿热中阻正虚邪实者。

(4)党参,神曲降香,焦山楂各15克,台乌药、白术各10克,茯苓,地枯萝,车前子,八月札各30克,麦冬,沉香曲各15克。水煎服。

适用于原发性肝痼属虚证者。

(5)石见穿,白花蛇舌草,半枝莲各30克,丹参,八月札,平地木,小金钱草各15克,郁金10克。水煎服。适用于肝癌出现黄疸,肝区胀痛者。

(6)鳖甲30克,猪苓30克,莪术15克,败酱草30克,肿节风30克,龙葵15克,山豆根15克。水煎服。主治:肝癌。

(7)天龙(守宫壁虎)3克,蜈蚣1条,全蝎3克,土鳖虫6克。每日1次。

(8)化癥汤加味:主治:肝癌。《新中医》2000年5期53页处方:当归、赤芍,白芍,香附各10克,柴胡10克,茯苓,白术各15克,鳖甲30克,半边莲,半枝莲,白花蛇,舌草各30克,党参,丹参,猫人参(弥核桃根)各15克,藤梨根15克。

加减:湿重者加白豆蔻,阴虚者去党参加沙参,黄精;阳虚者加桂枝,腹水大便坚者加二丑,大腹皮,大黄。

2.外治法:①雄黄60克,明矾60克,冰片5克,青黛60克,芒硝10克,乳香、没药各60克,血竭30克,上药共研细末,每次30克,用米醋2%,猪苦胆汁80%和匀调成糊状,外敷肝区。药干时,再用胆汁湿润,每日敷8小时,同时艾炙足三里穴,(解除腹胀),每日炙一次《卷艾条》。