中医胸痹的辩证分型要点

【辨证分型】

一、常见证型

寒邪痹阻证：胸膺闷塞不舒，隐痛阵阵，心悸气短，受寒益甚，常伴恶寒肢冷，重者胸痛彻背，窒塞欲绝。舌苔白腻或白滑，脉沉迟。

痰浊壅盛证：胸中板闷或闷痛，或痛引肩背，气短息促不得卧，咳嗽痰多，咯唾不爽。舌苔白腻或微黄厚腻，脉沉弦或濡缓。

血瘀络阻证：胸膺闷塞而痛，如锥如刺，或如刀绞，痛引肩背，时时发作，心慌气短。舌质青紫或有瘀斑，脉细涩或结代。

以上三证，可单独出现，亦可参杂兼见。因寒邪痹阻，每易滋生痰浊，痰浊壅盛又可致血瘀络阻。而阴寒(包括寒邪、痰浊)内盛者，其胸阳必虚。故三种证型之间有一定的内在联系，临证应根据其临床表现的主次进行辨证分析。

二、类证鉴别

小结胸证：小结胸有胸脘痞闷而痛与胸痹相似。但小结胸证是热邪内陷与心下之痰水搏结而成，多出现在伤寒误下后或温热病中。其痞痛位于心下(胃脘部)，按之则痛，与胸痹之闷痛以胸膺为主，并可有向肩背牵引的特点不同。再者，小结胸为痰热互结心下，无痰饮上逆，故亦少喘息、咳唾等症。肝着证：以胸肋痞痛或胀痛为主症，如《金匮要略》所谓：“其人常欲蹈(揉、敲)其胸上。”其证虽与胸痹之枳实薤白桂枝汤证相似，但枳实薤白桂枝汤证是气结在胸、寒痰上逆，故有胸膺满痛、胁下气逆撞心等症。肝着的病变在于肝经血瘀气滞，故以胁肋胀痛为主，二证在病机和部位上均不相同。

三、临证浅识

胸痹一证，临床表现轻重悬殊甚大，转归亦异。轻者仅见胸膺闷塞，呼吸不畅，或日常一般活动时并无症状，于快速行走、负重或登楼后，始现胸前闷塞而痛；重者于休息时亦发作不已，并可引及左侧肩臂，伴气短心慌，或卒然剧痛，手足青紫，汗出肢冷，脉微欲绝。《丹台玉案》谓：“平素原无心痛之疾，卒然大痛无声，面青气冷，咬牙噤齿，手足如冰冷者，乃真心痛也。”真心痛与现代医学之心绞痛、心肌梗死相似，从《丹台玉案》描述的症情及《黄帝内经》“真心痛，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的记叙，可见其病情的严重性。对真心痛，在积极治疗的同时，还应密切观察，以防病情骤变，即使临床症状缓解，仍需定期复查。

胸痹心痛常可因饮食、劳倦、受寒或情志刺激而诱发，故又有“食心痛”、“悸心痛”、“冷心痛”、“七情心痛”等名。其辨证可结合诱发因素及伴见症状之特点进行，如因食生冷或食物过多而致心痛者，称“食心痛”；因受惊悸、情绪激动而致者，称“悸心痛”等。心痛症状典型者，诊断较易，疼痛不典型者，如《圣济总录》所述，心痛“其候不一”，有“发卒痛者”，有“痛引喉者”，有“心背相引，善瘦伛偻者”，有“急痛如针锥所刺者”，有“其色苍苍，终日不得太息者”，有“卧则从心间痛，动作愈甚者”。临证当结合病史、其他症状及有关检查仔细辨别。如系老年人，既往无胃痛病史，而突然发生“胃脘痛”者，应提高警惕，注意辨别是否为不典型之真心痛证。

胸痹反复发作日久，一般有两种趋向：一为素体阳旺者，因痰瘀郁久，出现化热之象，临床可见面红口干，心烦不安，胸膈灼热，或见咳嗽不爽，痰多色黄，舌苔黄腻，质紫欠润，脉来弦数。如痰火扰心，则可伴见健忘、失寐，或神志半明半昧，甚则昏迷不醒。一为素体阳虚者，脾肾之阳进一步虚衰，症见形寒肢冷，心悸胸痛，腰酸尿少，或腹胀纳差，舌质淡，边有齿痕，脉沉细或沉迟。甚者可见动则喘息，面浮足肿，心悸气喘等水气凌心之证。