温化水饮、益气养阴、活血行水法治疗胸痹(心衰、心包积液)案

患者施某，女性，68岁，无职业，住承德市双桥区下二道河子村，于1994年3月31日就诊。(甲戍年丁卯月丙辰日)患者发病已3个月有余，开始时自觉胸闷、心慌、心悸、气短、乏力、纳差，逐渐加重，随后出现活动后上述症状加剧，动则喘甚，尿少，并有多次活动中阵发性晕厥，举家惶恐不安，曾去多家医院就诊，以“冠心病”“心肌缺血”、“心衰”等治疗处理，先后应用扩冠、强心、利尿剂及“速效救心丸”、“冠心苏合丸”“复方丹参片”等药物治疗，无明显疗效(具体用药、时间、剂量等不详)。症状逐渐加重，并出现浮肿，不能平卧等，遂于今日来门诊求治于中医。査患者发育正常，营养一般，挽扶来诊室，表情痛苦，喘息不已，动则更甚，诉胸闷难忍，心慌，心悸，气短明显，气不接续，动则作喘，头目晕眩，尿少，口唇紫绀，面目虚浮，双下肢轻度指凹性浮肿， 心率快约100次/分， Bp 150/80mmHg， 呼吸较急促， 听诊心音低钝，心律尚齐，心尖部可闻及心包摩擦音，叩诊心界向两侧扩大，急查X光拍胸片示心脏呈烧瓶样，心界向两侧扩大，左心为重，心电显示：广泛ST-T改变，ST段压低，T波低平或倒置，心脏彩色多普勒回报：左室肥厚劳损，主动脉有返流，左心室明显扩大，心包积液，量中等。临床考虑为冠心病，左室肥厚劳损，合并心衰、心包积液。舌质红有淤斑，苔厚腻，脉沉弦滑数。病属中医“胸痹”、“喘证”、“痰饮”、“浮肿”、“水气病”等范畴，然此证确很复杂，一方面心之气阴不足乃属虚证，一方面水饮上犯，水气凌心；另一方面气虚血淤，血淤水停，湿淤互结，实乃虚实夹杂，治当温化水饮、益心气、养心阴，加之活血行水之法，乃以苓桂术甘汤合生脉散及宣痹化淤合方用之，处方如下：

茯苓20克，桂枝10克，白术15克，炙甘草10克，太子参20克，麦冬15克，五味子10克，泽泻15克，猪苓30克，毛冬青30克，瓜蒌20克，丹参20克，葶苈子20克，川芎10克，红花6克，6剂。

煎服法：每日1剂，水煎2次合并一处分早晚2次服。

二诊：治疗6天后，症状开始明显好转，尿量增多，喘促减轻，但仍感头晕、心悸， 且脉压差较大， 血压为135/60mmHg， 彩色多普勒显示仍有少量心包积液，舌脉同前，乃于上方改红花为10克加生黄芪30克，继服6剂。

三诊：患者病情及症状基本稳定，胸闷、心慌、心悸、气短、乏力等症状明显减轻，浮肿减轻，尿量增加，已能平卧，但仍脉压差大，听诊心包摩擦音存在，较轻柔，乃减葶苈子之用量，改方后全方如下：茯苓20克，桂枝10克，白术15克，炙甘草10克，太子参20克，生黄芪30克，麦冬15克，五味子10克，泽泻15克，猪苓30克，毛冬青30克，瓜蒌20克，丹参20克，葶苈子15克，川芎10克，红花10克，6剂。

煎服法：每日1剂，水煎2次合并一处分早晚2次温服。

经用上药后病情趋于稳定，诸症消失，仅偶有胸闷、心慌、气短等，彩色多普勒见心包积液消失，心电图亦有改善，乃仍以苓桂术甘汤及生脉饮加活血之品继用汤剂调理月余，疗效满意。

按语：《黄帝内经·素问》脏器法时论云：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，……….。”汉·张机《金匮要略》云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”“心下有痰饮，胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之。”元·张从政《儒门事亲》称：“夫上喘，中满，酢心，腹胀，时时作声，否气上下，不能宣畅，叔和云：气壅三焦不得昌是也。”元·朱震亨《丹溪心法》云：“大凡心膈之痛，须分新久，……左手脉数热多，脉涩有死血。右手脉紧实痰积，弦大必是久病。”明·王肯堂《证治准绳》云：“阳明所谓胸痛短气者，水气在脏腑也，水者阴气也，阴气在中，故胸痛少气。”明·龚信《古今医》云：“按痛则不通，通则不痛，夫胃脘心脾痛者，或因身受寒邪，口食冷物，内有郁热，素有顽痰死血，……种种不同，…是寒则温之，是热则清之，是痰则化之，是血则散之，是气则顺之，是虫则杀之，临证不可惑也。”本例患者系老年之人，患病三个月，心之气阴不足为本，血淤水停，湿淤互结，水饮凌心射肺为标，本虚标实，故标本同治，以生脉散益气养阴，苓桂术甘汤化饮，猪苓、泽泻利水，葶苈子强心泻肺平喘，瓜蒌开胸宣痹，毛冬青、丹参、川芎、红花活血化淤。心衰得以控制，心包积液减少后又助以黄芪益气兼以利尿，历时18天终使心衰缓解，心包积液消除，又用生脉散合苓桂术甘汤等调理月余，疗效满意。其中所用生脉一方，因虑其人参助热过燥而改用了太子参平补之品，更有益于补气养阴，无燥烈之性，且性味平和，使补而不峻，亦为余临床所喜用，但如果心气太虚或心衰危重者还是以人参为宜，尤其是野人参则更佳，须在临证之时权衡用之。