方和谦久咳挟感,宣肺平喘,止咳化痰法的配方组成

【配方组成】紫苏梗10g,苦杏仁10g,前胡10g,桔梗10g,薄荷5g,麦冬6g,炙紫菀10g,白前10g,炙百部5g,陈皮6g,炙甘草5g,炙桑白皮10g,炙枇杷叶10g,五味子3g,淡干姜2g,大枣4枚.

【作用与功效】宣肺平喘,止咳化痰.

【适应证】久患喘咳,感冒后加重,现症风寒袭肺,肺失肃降.

【方氏临证心得】曾治患者张某,女,65岁,农民,2005年5月14日初诊.初诊:患者喘咳七八年,每于感冒后加重,从未治疗过.近半个月来又因感受风寒,引起咳嗽.来诊时咳嗽,有痰,质黏难出,咽中如有物堵闷感,胸闷,喘息气粗,咽干,口干,纳食可,二便正常.舌苔薄白少津,脉弦缓.查体:右肺呼吸音粗,可闻及少量干鸣音.辨证为:风寒袭肺,肺失肃降.治疗宣肺平喘,止咳化痰.

拟方:紫苏梗10g,苦杏仁10g,前胡10g,桔梗10g,

薄荷5g,麦冬6g,炙紫菀10g,白前10g,炙百部5g,陈皮6g,炙甘草5g,炙桑白皮10g,炙枇杷叶10g,五味子3g,淡干姜2g,大枣4枚.7剂,水煎服,每日1剂.

二诊:2005年5月21日,患者服药后喘咳减缓,仍有

痰,胸憋闷,拟前方加白芥子6g,茯苓10g.7剂,水煎服,每日1剂,服3天停1天.

【解读赏析】咳嗽一证,新病易治,久患难医.《素问·咳论》谓:"五脏六腑皆令人咳,非独肺也."徐灵胎亦云:"诸病之中,惟咳嗽之病因各殊而最难愈,治或稍误,即遗害无穷."临床治久咳,有祛风开窍,酸甘缓急法."鼻为肺之窍,咽为肺之门",肺部的疾病往往经鼻咽而入引起.许多哮喘病人多为过敏体质,常合并有过敏性鼻炎等病,发作时,往往先有鼻痒、鼻塞、咽痒等外感症状.中医学认为,"痒则为风"、"风盛则挛急",这些过敏反应的病机是外感之风邪客于鼻咽,致肺气升降失司为病,治疗宜祛风脱敏、通窍利咽,常选用蝉蜕、地肤子等清轻之品,祛风脱敏,透邪外出;苍耳子、辛夷、射干等开窍利咽,以助肺气宣发,则气道通利,咳嗽自解.对于其中呈连续性呛咳、痉挛性咳嗽者,用芍药甘草汤.

芍药甘草汤是《伤寒论》中的经典方,方中白芍苦酸,甘草甘平,两者合用,酸甘合化,能养血敛阴,解痉止挛,原用于治疗表证夹里虚而误汗使筋脉失养所致的挛急.痉挛性咳嗽者,与此证有相通之处.

现代研究也发现,该方具有解痉平喘和消炎、抗过敏等作用.还有寒凉清解,开肺通腑法."痰因热成",无论是外感新起之咳嗽,或是新感引动宿疾急性发作的咳嗽,其诱发起病之因在于感受外邪.

而"风、寒、暑、湿、燥、火"六淫中,除"寒""湿"

之外皆属阳邪、热邪,即使感受了"寒""湿"之邪,也多郁而化热或蕴而化热.而此热邪或热化之邪侵袭于肺,煎熬津液而生痰,此热乃生痰之因由.临证时见咳嗽痰多者,不论痰白或黄,应选用寒凉清热之品,如黄芩、鱼腥草、野荞麦根、七叶一枝花等.又"肺与大肠相表里",肺主宣发、肃降,大肠主传导、排泄,两者常常相互影响.肺气的肃降,有助于大肠传导功能的发挥;大肠传导功能正常,则有助于肺的肃降.若大肠腑气不通,则可影响肺的肃降,而致喘咳、胸满等症.

咳嗽并因肺热下移于大肠或年老津亏血少而致便秘者常常脏腑兼顾,组方时适当加入通腑泻热或润肠通便之品,如大黄、玄参、苦杏仁、瓜蒌子等,则腑气一通,肺气易降,咳喘自平.还有宣肺降气,活血化瘀法."肺朝百脉",胸中的宗气有"贯心脉而行呼吸"的作用.

久咳者每易耗伤肺气,同时多有郁结宿痰壅于气道,而使瘀血内结于肺,即所谓"久病必瘀",亦即叶天士所说的"初病在气,久病在血".常见于慢性阻塞性肺疾病、哮喘等并发肺心病者,严重时多有咳嗽喘满,唇甲发绀,舌质紫暗等症,且易在外感后急性加重.治宜宣肺降气活血化瘀,可用丹参、桃仁、红花、地龙及麻黄、苦杏仁等.

另,治久咳,勿忘疏肝,和胃降逆.临床上胃-食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因之一,是因为胃酸或其他胃内容物反流食管而致咳,典型者常有胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等反流症状.中医典籍中并无这种咳嗽的直接论述,但《素问·咳论》有"其寒饮食入胃,从肺脉上至于肺,则肺寒,肺寒则内外合邪,因而客之,则为肺咳"的记载.病机在于肝胃郁热,循手太阴肺经上传,治以疏肝泻热、和胃降逆为大法,可选用左金丸、旋覆花、半夏、蒲公英等药,并可加用海螵蛸等制酸药.

昔年秦伯未先生明确提出"久咳治肺,佐以调肝".《素问》曰:"肝生于左,肺藏于右".叶桂在其医案中亦有"人生之气机应乎天地自然,肝从左而升,肺从右而降"之说.

肝为刚脏,为气之枢,其气以升发条达为顺,是调畅全身气血津液运行的重要环节;肺为娇脏,为气之主,其气以肃降通调为常.肝肺升降相因,协调平衡,则肝气升而不郁,肺气降而不壅,气机升降出入均衡,气血平和,呼吸平稳.若肝气郁结,失其疏泄条达,一方面直接影响肺的宣降,导致肺气上逆而为咳;另一方面,肝气郁结,津液输布障碍则停聚为痰为饮,血行不畅则为瘀阻,痰瘀阻滞清道,肺失宣降亦令咳.

《灵枢》曰:"肝足厥阴之脉…其支者,复从肝,别贯

膈,上注肺".肝与肺经络相连,密切相关;从疾病传变角度看,感受外邪,未及表散,病由太阳经传人三阴经时,常需经过半表半里之少阳经.半表半里,邪气不能长驱直入,正气也不能祛邪外出,故相持不下,咳嗽迁延不愈.

晚清名医丁甘仁谓:"肺体属金,譬若悬钟,鸣声在钟,撞钟在本."故治则不应磨其钟,而应去鸣钟之因,针对不同病症,采取不同治法.临床久咳,迁延不愈,揆其病机,肝木郁滞以致气血津液流通输布失常,痰液停聚影响到肺的肃降是其最常见的病机.为治之道,贵在求"通",实则首调肝气,虚则养阴柔肝,肝气得畅,肝体得养,则气滞、火郁、痰阻、血瘀等病理因素皆可消除.

临床上还须注意不忘调肺利咽.久咳病因繁多,但最终都归于肺失肃降,肺气上逆,故各种从肝论治的方药均当加入肺经药物.不忘调护脾胃.久咳病人,多有反复大量应用抗生素史,加上肝郁日久,木乘脾土,脾胃运化功能多已受损.理气健脾、化痰利湿,一绝痰湿之源,二可培土生金.