张学文支气管扩张咯血方的配方组成、作用与功效、适应症

【配方组成】桃仁10g,红花10g,当归12g,地黄12g,白

芍15g,丹参15g,川牛膝12g,党参10g,沙参15g,玄参

15g,小蓟12g,墨旱莲15g,焦山楂10g,三七3g(冲服)

阿胶10g(烊化)

【作用与功效】益气滋阴养肺,化瘀和络止血。

【适应证】支气管扩张,咯血。

【张氏临证心得】曾治朱某,女,42岁,干部。初诊(1988年5月10日):患者自1984年起每逢5~7月即出现发作性、规律性咯血,时轻时重,多则一次咯血达300ml,为时长达4年余,每次发作均去西安某医院住院治疗,曾怀疑“支气管扩张”,但终未确诊,原因未明,7月以后咯血自行停止。1988年5月3日,咯血又发作,经住院输血、止血等法治疗,咯血不能有效控制,特邀诊治。症见频频咯血、量多,色鲜红,颜面苍白,头晕乏力,口干手足心发热,烦躁失眠。舌淡胖有齿痕,舌边有散在瘀斑,苔薄白,脉沉细涩无力。辨证:

气阴不足,瘀伤肺络。治法:益气滋阴养肺,化瘀和络止血。

方药:桃仁10g,红花10g,当归12g,地黄12g,白芍15g,丹参15g,川牛膝12g,党参10g,沙参15g,玄参15g,小蓟12g,墨旱莲15g,焦山楂10g,三七3g(冲服),阿胶10g(烊化)二诊(5月17日):服上方6剂后,咯血量、咯血次数明显减少,但仍感头晕乏力,手足心热,烦躁失眠,继用上方加五味子10g三诊(5月24日):咯血停止,精神好转,睡眠改善。

舌淡胖有齿痕,脉沉细。守方徐图,原方继服。至6月22日,患者精神明显好转,面色红润,与前判若两人。随访两年,一直未复发。

【解读赏析】方名为编选者暂拟每年5~7月定时发病,有明显的时间(季节)节律特征。此时热旺阳升,似与木火刑金有关。患者咯血色鲜红,口干,手足心热,烦躁失眠,脉沉细,属阳虚火旺兼有肝火之象;但又咯血量多,颜面苍白,头晕乏力,舌淡胖、有齿痕,脉细无力,似有气虚不摄之征;舌边有瘀斑,脉兼涩象,因瘀而血不循经之兆也甚明显。三因合一,以瘀阻络破为标,经投桃红四物汤化裁,活血止血。舍川芎以去其辛燥动血之嫌,党参、沙参、玄参益气养阴清热,川牛膝引血下行、活血化瘀,丹参、三七、小蓟、阿胶、墨旱莲、焦山楂化瘀止血攻邪之余,兼顾到其本而柔肝益肺,以期肝木得抑,肺金清肃,前后井然。

支气管扩张并咯血是临床急诊之常见病,多由于支气管及周围肺组织慢性炎症导致支气管壁损坏而形成管腔扩张,主要表现为咳嗽、咳大量脓痰或反复咯血,属中医“血证”

范畴。总结多年临床经验,痰、热、瘀是支气管扩张并咯血的三个病理方面,临床辨证施治,应紧扣病机,不可见痰治痰,见血治血。

中医认为支气管扩张血的病位于肺,常涉及肝、脾、胃、肾,病机主要为气血逆乱,阴阳失调,导致肺热烙伤,尤多见于平嗜好烟酒、辛辣的患者。咯血的病因不外乎外感与内伤两大类。外感多系风火燥热,侵袭肺脏,肺失清润,伤及肺络,络破血溢而咯血。内伤则多为情志不遂,疏泄无权,郁而化火;或暴怒气逆,肝气化火,火随气窜,上逆犯肺,肺络受损而咯血;或因过食辛辣、醇酒厚味,湿热内生,积热于胃,聚胃关肺,热灼肺络,发生咯血;或房劳过度,肾精亏损,虚火灼金;或肾阳不足,命门火衰,阳不恋阴而龙火不潜,无根虚火上僭刑金灼肺;或命门火衰,阴水无制,寒水之气并伤肺脏而咯血;或因劳伤过度,久病失荣,耗损元气则肺脾气虚,失气摄而咯血。

《景岳全书·咳嗽》篇说:“咳嗽之要,止唯二证,何为二证?一日外感,一曰内伤,而尽之矣。《医学三字经·咳嗽》指出:“然肺为气之主,诸气上逆于肺则咳,是咳嗽不止于肺,而不离乎肺也。”《素问·宣明五气记篇》说:“五气所病……肺为咳。”因此咳嗽、咯血的关键在于肺功能失调如肺宣降功能失常、通调水道功能受阻、水津不布而生痰湿或其他脏腑(脾胃)之痰上壅于肺,极易造成咳嗽、咳痰等病理表现。

痰浊蕴久化热,凝而成瘀,阻遏脉络而致气滞血瘀。痰瘀相兼乘袭于肺,肺失宣降更加剧水湿内停。即古代医家所谓“痰挟瘀血,遂成窠囊”。因此支气管扩张并咯血中痰浊内阻肺络而成顽痰难化是发病的主要内在因素。痰瘀交阻,气机失畅,肺宣降失司是发病关键所在。

《丹溪心法》说:“然肺胀而嗽,或左或右,不得眠,此痰挟瘀血,碍气而病。”由此可见痰、热、瘀是支气管扩张并咯血发病的三个病理方面。人体在生理上是津血同源,在病理上也是痰瘀相兼的。痰瘀相兼为患多以治痰为主,这样可使痰瘀分清,而单纯活血化瘀则无法代替靖化痰浊的作用。

在支气管扩张并咯血这一血证治疗中须紧扣“痰瘀相兼治痰”

这一基本治痰法则,灵活运用,并非一味凉血止血,见血止血,见痰治痰,而应辨证施治。

若病人出血早已停止,或重用寒凉之品后邪热已除过半,如再一味猛投清热止血之药可能造成病邪内伏难出,止血之品又会加重血行凝重,缓滞,使瘀血加重,离经之血未出而内停胸中,阻滞血脉,气血不能正常运行而妄走。唐容川《血证论》指出:“系离经之血此血在身,不能加于好血,而反阻断血之化机。”“经隧之中既有瘀血踞位,则新血不能安行无恙,终必妄走而吐溢矣,故以祛瘀为治血要法”虽痰瘀同病,但此时系离经之血瘀而不出为主病人虽有痰热,但由于重用寒凉之品后而热去痰伏,当温和而化之,故法当先行气化痰。治则宜活血化瘀,行气化痰。