急性肾盂肾炎的中医辨证治疗

【概述】

急性肾盂肾炎为肾盂,肾盂黏膜和肾实质受各种微生物感染而引起的炎症性病变。

是一种常见的尿路感染疾病。好发于20~40岁女性,男女比例约1:10050岁以上的男性和女性,婴幼儿也常见,育龄期妇女尤为多见。临床主要以急性尿路感染的全身症状,如寒战,发热,呕吐,恶心等,以及尿路感染的局部症状。如尿急,尿痛,尿频,腰痛为主要特征。在急性期如能及时治疗可获痊愈,若病程迁延日久,反复发作,可转为慢性。

本病属中医学淋证(热淋)范畴,本病病位在肾和膀胱,其病因病机主要为湿热蕴结,下注膀胱,气化不利所致。

【诊断要点】

(一)临床表现

1.全身症状:起病急,发热(或高热),恶寒,恶心,呕吐,神疲乏力,食欲减退,腹胀,严重者可有败血症及休克。

2.局部症状:常有尿频,尿急,尿痛,尿意不尽,排尿时少腹痛或尿液混浊,腰痛或阴部放散的腹痛。严重者有肾绞痛,轻者仅有局部症状,而无全身症状,甚至局部症状也不明显。

3.体征:肾区有扣击痛,季肋点(季肋下和锁骨中线交叉点),上输尿管点(腹直肌外缘平脐处),中输尿点(髂间线与耻骨结节的垂直线交叉点)可有压痛。

(二)化验室检查

1.血常规检查:白细胞总数轻度和中度升高,中性粒细胞增高,血沉可加快。

2.尿常规:可见白细胞和脓细胞增多,可见红细胞或红细胞管型,尿蛋白(+++),晨尿比重<1.012

若尿中单纯有白细胞,不能确诊急性肾盂肾炎,若有白细胞管型,则有确诊意义。

3.尿菌检查:采用新鲜清洁中段尿培养。一个中段尿标本培养结果菌落数>105/1ml,对尿路感染的诊断可靠性为80%,而两个尿标本培养到同株细菌菌落数>105/1ml,可靠性达95%,艾迪氏计数12小时,尿白细胞超过100万,红细胞超过50万对诊断有帮助。

4.肾功能检查:一般肾功能无改变,偶有肾浓缩功能轻度障碍,经治疗后多可恢复。

5.尿菌涂片染色:可作中段尿沉渣直接涂片染色找细菌,革兰氏染色显微镜下>20个/hp为阳性。

6.X线检查:肾盂静脉造影对本病诊断有帮助,但阳性率不高。早期可见肾或肾盏边缘不规则,杯口变钝,后肾盏狭窄或扩张变形,晚期可见肾外缘高低不平的固缩影。

7.放射性核素肾图,对帮助诊断有一定意义。

【辨证论治】

(一)辨证要点:本病须辨局部尿道症状与全身症状,若小便热涩刺痛,多属热林,尿淋混浊状若呈米泔,多属湿热;若尿涩痛,多属血淋;尿中夹有砂石,属石淋,排尿艰涩,疼痛并有小腹胀、满,多属气淋全身症状须辨虚实大抵病发初起,在急性阶段,多属实证,久病多属虚证,但实证日久,耗伤气阴,可转为虚证,虚证日久复感外邪可转为本虚标实。

(二)治疗原则:实证,热证治以,清利,虚证则治以补益;湿热下注,则治以清利湿热,利气疏导,虚证中则以健脾益气,补肾滋阴降火为主。

(三)分型治疗

1.膀胱湿热型

症状:尿频、尿急、小便短赤,灼热刺痛,腰痛,恶寒,发热,口苦,恶心呕吐,或有大便秘结,舌红苔黄腻或薄黄,脉濡数或滑数。

治法:清利湿热通淋。

方药:八正散加减。

处方:萹蓄15克,瞿麦15克,车前子15克,木通10克,山栀子10克,土茯苓30克,甘草稍10克,竹叶10克,白茅根30克,黄柏10克,公英30克,滑石30克,生地15克,凤尾草30克。

加减:若兼有恶寒发热,呕吐,口苦者,加柴胡10克,半夏15克,黄芩10克;若兼大便干结腑实者,加熟军10克,枳实10克,湿重者加苍术10克,茯苓15克;小腹痛剧者,加川楝子15克,王不留行10克青皮10克,若兼血尿者,可加用小蓟饮子;若兼肝胆湿热者,加用龙胆泻肝汤。

按语:本型多由湿热之邪侵犯于肾,下注于膀胱,气化不利所致,临床多见于急性肾盂肾炎,或慢性肾盂肾炎急性发作,或急性膀胱炎等,急则治标,故以祛邪为主。

2.肝郁气滞型

症状:尿频,尿急,涩滞不畅,淋漓不尽,胸胁胀满疼痛,少腹胀痛,舌质红苔黄腻,脉弦数。

治法:疏肝理气。

方药:沉香散加味。

处方:沉香5克,石苇20克,滑石30克,当归10克,陈皮10克,白芍10克,冬葵子20克,王不留行15克,甘草10克,乌药10克。

加减:刺痛兼有血淤者加栀子,丹皮,龙胆草,黄芩。

按语:本型多由情志抑郁,肝失疏泄,气有不舒所致,故治以梳理肝气为本。

3.热毒内盛型

症状:高热寒战,烦渴引饮,腰痛,小便频涩,短赤,滴沥刺痛,舌质红,苔黄腻,脉弦数有力。

治法:清热解毒,利湿通淋。

方药:黄连解毒汤合五味消毒饮加减。

处方:金银花30克,野菊花30克,蒲公英30克地丁15克,紫背天葵30克,薏仁30克,滑石30克,通草10克,竹叶10克厚朴10克,栀子10克,黄连10克,黄芩10克,黄柏10克,白茅根30克。

加减:若高热不退者可加石膏,知母。

按语:本型多由热毒炽盛,弥漫三焦,故以重剂清热解毒,苦寒燥湿之剂以挫其势。但治疗务求彻底,不可中病即收。

4.脾肾气虚型

症状:小便频频滴沥不尽,尿液混浊,小便赤涩但不甚腰膝酸软,腰痛绵绵,四肢乏力,精神倦怠,少腹胀痛,舌淡红,苔薄白,脉沉细。

治法:健脾补肾益气。

方药:补中益气汤合无比山药丸加减。

处方:黄15克,当归10克,陈皮10克,山药20克,甘草10克,白术10克,升麻5克,生地15克,山茱萸15克,巴戟天10克,杜仲15克,牛膝10克,菟丝子15克,党参15克,茯苓15克,泽泻10克。

加减:若湿重者,可加用萆薢分清饮加减。

5.阴虚湿热型

症状:小便频数,涩滞不畅,尿意不尽,两颧红赤,午潮热或低热,腰酸乏力,两膝酸软,舌红少苔或舌嫩或有裂纹或剥蚀,脉细数。

治法:补肾滋阴,清热利湿。

方药:猪苓汤或滋肾通关丸加减。

处方:猪苓15克,泽泻15克,蚤休20克,滑石30克,阿胶10克,知母10克,黄柏10克,肉桂5克。

加减:阴虚火旺者可用知柏地黄丸加减。知母0克,黄柏10克,生地15克,山萸肉15克,茯苓15克,泽泻15克,丹皮10克,旱莲草20克。滑石20克,通草10克。

按语:急性肾盂肾炎后期阶段湿热久稽,肾阴耗伤,多表现此型。

附:单方、验方。

1.敷脐疗法

(1)木通,硝石各30克、清阳膏外贴。

用法:将木通和硝石共碾成细末,贮瓶备用,同时取药末6克,以凉开水调成糊状敷于患者脐孔内,外用清阳膏封贴,每三天换药一次,2次为一疗程。

(2)黄柏,栀子各30克,木通10克,莴苣菜适量。

用法:将方中前三味药共研成细末,与莴苣菜共捣烂如膏状,敷于患者肚脐孔上,盖以纱布,胶布固定。每天换药一至二次,病愈为止。

2.单方、验方

(1)寒通三丁汤:滑石、紫花地丁各30克,生白芍,半枝莲各15~30克,知母12~24克,黄柏10~15克。日1剂,水煎服。

(2)银蒲消毒饮:蒲公英30~40克,银花15~30克六一散30克。丹参15克,香附子10克。每日1剂,水煎服。兼胃寒发热者加桑叶9克,薄荷9克;小便红赤者加小蓟15克,藕节15克;久病体虚者加当归15克,党参15克。

(3)金银花30克,大黄9克,丹皮9克赤芍9克,丹参15克。每日1剂,水煎服。

(4)李会昌报道治疗肾盂肾炎经验:基本方黄柏30克,银花60克,黄芩20克,牛膝12克。急性期:膀胱湿热型合八正散或异赤散加减;少阳郁热型合小柴胡汤加减;阳明实热型合导赤承气汤加减。