肺癌的中医辨证治疗、病因病机、中药配方处分

【概述】

肺癌又称支气管原发性肺癌。起源于支气管黏膜是最常见的肺部恶性肿瘤,二战以后,世界肺癌的发病率和死亡率,明显升高,在我国已占恶性肿瘤的第二位,本病早期,无特殊症状易被忽略,往往由ⅹ线检査才被发现,其主要症状表现是咳嗽痰中带血,胸心气短,可伴有发热,呼吸困难消瘦等症。原发性肺癌多见于40岁以上成年人以50~69岁为高发年龄,男女比例是2.7:1,本病病因尚不明确,一般认为,可能与呼吸道长期慢性刺激如嗜烟接触化学性致癌物质,或慢性肺部炎症及机体免疫功能低下等密切相关,尤以大气污染与吸烟为主要发病因素。

肺癌属中医“息贲”,“热积”,“肺疽”,“肺痿”等范畴。中医认为本病主要由痰凝气滞,血淤热毒结而成癌,病机是邪毒犯肺,气机不畅,痰凝血淤,积聚成核所致。

【诊断要点】

(一)主要症状:咳嗽咯血胸痛气促乏力,消瘦等(缺乏特异性症状):

1.具有明显的呼吸道症状,典型的咳嗽多为阵发性刺激性呛咳常有咳不净的感觉,咳或有少量黏液痰,少数患者晚期可有致命的大咯血。

2.早期常有不定时的胸痛闷压迫感。如肿瘤外侵纵膈胸膜胸壁及邻近组织,会出现剧烈持续的胸疼,气短呼吸困难也是本病的常见症状。

3.肿瘤坏死或并发感染时,可有发热倦怠,食欲不振,晚期呈进行性消瘦,恶病质状态。

(二)体征

1.早期局部无特殊体征,杵状指及四肢关节肿大,叮能是本病的早期体征之一。

2.气管狭窄者,听诊可闻及局部吸气性哮鸣音或鼾音,咳后并不消失,多见于中心型肺癌早期。有阻塞性肺炎,肺气肿,肺不张者,亦有相应体征。

3.注意检査全身有无皮下结节,淋巴结是否肿大。特别是锁骨上淋巴结肿大有很高的诊断价值。

4.当肿瘤压迫或侵犯邻近组织,可出现声音嘶哑或吞咽困难,膈肌麻痹,以及上腔静脉综合征等相应的症状,体征。

(三)X线检查

1.正侧位胸片可见:①肺门包块影或肺内孤立性结节性病灶。②肺门浸润样阴影。

③弥漫型结节性影。④癌性空洞其特点为洞壁厚,内壁不整呈偏心性。⑤间接征象有局限性肺气肿,肺不张,阻塞性肺炎,胸腔积液等。

2.支气管断层摄影,可了解包块位置。特点及有无支气管受压或狭窄,支气管碘油造影。可显示支气管受阻,移位或聚拢,以帮助诊断。

(四)痰脱落细胞检査,可早期诊断隐性肺癌,并可确定,细胞类型(鳞癌,腺癌,未分化癌)。

(五)纤维支气管镜检査:对中心型肺癌可直接窥见肿瘤或黏膜病理改变,并作活检,对周围型肺癌可取支气管分泌物检查。

(六)肺活检:周围型肺癮可经支气管行肺活检,或经胸壁及剖胸肺活检,直接钳取病性组织进行检查。

(七)CT检查:能发现Ⅹ线难以解决的部位,如心后大血管纵膈等部位肿瘤,判断纵膈,淋巴结有无转移等。

(八)其他:如B超检査,同位素肺扫描,核磁共振,血卟啉衍生物,激光检查等,都有助于肺癌的病变性质部位,形态范围的诊断。

【辨证论治】

(一)辨证要点:本病须明辨邪正盛衰。虚者多气短乏力,脉象细弱实者多胸闷憋气,舌有淤斑,脉象沉弦。

(二)治疗原则:多采用养阴、清热、健脾化痰,温补脾肾,同时兼以解毒散结等法则。

(三)分型治疗

1.肺郁痰淤型

症状:咳嗽不畅,咯痰不爽,胸闷气急或胸胁背痛,痰中带血,大便秘结。舌质暗红,苔白脉弦。

治法:宣肺理气,化淤除痰散结。

方药:鹤蟾丸加减:仙鹤草30克,干蟾皮10克,猫爪草30克,浙贝母15克,生半夏10克,鱼腥草30克,天冬15克,桔梗10克,桃仁10克,守宫10克,全瓜蒌30克,三七末3克(冲服)。

2.脾虚痰湿型

症状:咳嗽痰多,胸心,纳呆神疲乏力,短气,腹胀,大便溏。舌质淡胖,边有齿印,苔白腻脉濡缓。

治法:健脾化湿,宣肺豁痰散结。

方药:四君子汤加味。

处方:党参15克,茯苓12克,白术10克,桔梗10克,淅贝母15克,守宫10克,猫爪草30克,半枝莲30克,全瓜蒌30克,生苡仁30克,生半夏10克,麦芽30克。

3.阴虚痰热型

症状:咳嗽痰少,或干咳无痰痰中带血,胸闷气促心烦失眠,口干,大便秘结,潮热盗汗,舌质红苔少或薄黄,脉细数。

治法:滋肾清肺养阴,豁痰散结。

方药:沙参麦冬汤加减。

处方:北沙参15克,麦冬10克,守宫10克,生苡仁30克,仙鹤草30克,猪苓15克,猫爪草30克,天冬15克,桔梗12克,浙贝母15克,生地黄15克,鳖甲30克(先煎)。

4.气阴两虚型

症状:咳嗽少痰,咳声低微,痰中带血,气促膝谈心,神疲乏力,纳少短气,口干,咽燥,五心烦热,舌质红色,苔薄,脉细弱。

治法:益气养阴,化痰散结。

方药:生脉散加味。

处方:西洋参10克(另炖),党参15克,麦冬10克,五味子10克,守宫10克,仙鹤草30克,淅贝母15克,黄芪15克,天冬15克,百合15克,杏仁10克,山慈菇5克。

加减:若痰中带血,加白芨15克,花蕊石30克,三七末3克(冲服)。胸背痛者,加玄胡15克,枳壳15克,郁金15克,高热不退者加水牛角30克,白薇15克,紫雪散1支(1克)(冲服)。大便干结者,加生地黄15克生大黄10克(后下)。胸腔积液者,加桑白皮15克,葶苈子15克,大枣10枚。颈部肿核者,加猫爪草30克,海蛤壳30克,炮甲15克。

其他疗法:单方、验方

(1)肺鳞癌方:处方:紫草根30克,山豆根15克,草河车15克,前胡10克,马兜铃15克,夏枯草15克,海藻15克,山海螺30克,土贝母20克,水煎服,日1剂(2)肺腺癌方:处方,蜀羊泉30克,龙葵30克,菝葜30克,山海螺30克,苡仁30克,生牡蛎30克,蛇莓15克,山慈菇15克,夏枯草15克,淅贝母10克,日1剂,水煎服。

(3)肺未分化癌方:处方:徐长卿30克,半枝莲30克,白花蛇舌草30克,龙葵30克,土茯苓30克,仙鹤草3克,黄药子30克,蚤休15克,野菊花15克,前胡10克,马兜铃10克,桔梗10克,水煎服,日1剂。

按以上三方,均为解毒散结祛牙方,应随证加减虚象明显者,应扶正与祛邪相结合。

(4)平消片(行气蠲浊法)主治肺方《新中医》1994年第七期载。

处方:炒枳壳50克,郁金仙鹤草,白矾,火硝各30克,干漆10克,制马前子20克,五灵脂25克。共研细末制成片剂,每片0.5克,每次服4-8片,日3次。

按语:本方乃西安市第四军医大学,唐都医院吴一纯教授之验方。本方诸药合用有行气蠲浊,攻坚破积推陈出新之功能。用冾肺癌经临床和实验证实有较好的疗效。

(5)除痰祛淤基础方。主治肺癌。

处方:苇茎,生苡仁,冬瓜仁,各30克,桃仁,生南星,生半夏,山慈菇,丹参各15克,枳壳15克,三七末3克(冲)。

加减:肺热明显而见发热,口干口苦,痰黄稠者加鱼腥草,黄芩人工牛黄,咳嗽甚者加淅贝母,杏仁,百部,胸痛甚者加玄胡,郁金,兼服,西黄丸;痰血咯血明显者,加仙鹤草,侧柏炭,白芨粉;气促甚者加苏子,莱菔子,鹅管石,胸水加半枝莲葶苈子,猪苓等;有脑转移者,加用全蝎,蜈蚣,壁虎等虫类药;有气阴两虚加人参,黄芪,冬虫夏草,补益肺气,天冬百合,燕窝等养肺阴。西洋参炖服,独具益气养除之功。

(6)肺四号方(浙江省马吉福等验方)。主治:肺癌。

处方:八角全磐10克,干蟾皮10克,黄芪蛇莓,八月扎各30克,半枝莲,鱼腥草,七叶一枝花,丹参各15克。

(7)川蜈蚣20条,全蝎,干蟾皮,水蛭各30克,守宫20克,共烘干研末,分七日服完,每日三次。主治:原发性肺癌(8)半枝莲30克,白英30克,肿节风30克,核桃树枝30克,猪茯30克,僵蚕15克,天龙6克,干蟾皮10克。水煎服,连服1~2月。

结语:望面色和舌脉诊在肺癌的辨证中,具有独特的意义,患肺癌后神色变化不甚者,一般预后较好,如面色暗晦,面黧黑如蒙尘为正气虚痕,若颜面无华,汗出如油,神色惨淡者,肺气将绝预后尤差。颜面浮肿,甚则一侧上肢浮肿,颈部蟹爪纹的程度常临床分期和症状的剧化而加重,舌脉的变化反映了体內病变。舌苔厚腻为痰浊,舌苔厚腻黄干,则为腑实,需泻大肠而通肺气,舌暗舌绛或青紫,舌脉粗张为淤血,可能患者心肺功能差,循环障碍有关,肺癌诊脉中,滑主痰湿弦主气滞血淤,细主虚数主热,晚期肺滈形神俱衰,喘促咳血,汘岀肢冷,目瞑不能平卧,却见脉弦滑顶指而中空无力,乃危殆之象。

治肺癌的处方用药除考虑洽则治法外,应可能结合现代药理硏究选择具有抗肿瘤活性的药物,如生苡仁《本草纲目》提及:“便脾益胃补肺凊热,去风胜湿,凊热下气和营”。冬虫夏草素有抑制细胞分裂及抗癌作用,并具有非特异性刺激免疫反应,可提高机体抗癌能力,能延长艾水腹水癌小鼠的存活时间,肺癌病毒虚弱及放化疗后用炖品食补,可获良效。

肺癌患者多伴咯血痰症状,止血不可过于温燥,应酌情加入清润祛痰之品,因肺为娇脏,喜润恶燥,而肺癌岀血,不仅有血热迫血妄行之病机,而且多伴有淤血证,注意不应该留淤。临床上多选用仙鹤草,天门冬,三七等止血祛淤之品。

附:肺痘的难症之中医证治

肺瘤根据原发部位可分为中心型和周围型,按性质又分为鳞癌,腺癮及小细胞癌等多种,属于中医“肺积”,“息贲”范畴。由于正气内虚,外邪入侵,致肺气雍郁不宣,气滞而血淤;或邪毒结聚,湿热痰漫步阻于肺络所致。

本病的主要临床症状,多表现为咳嗽中带血,低热不退,胸心胸痛,声音嘶哑等,起病之初,一般无明显症状,随着癌瘤不断增大,对周围器官组织发生压迫,浸润时才出现症状。比如:喉,气管,支气管及胸膜受刺激均可产生咳嗽症状,当癌肿接近隆突时,有刺激性干咳;当癌肿引起支气管狹窄时,咳嗽加重,且为持续性。痼肿组织中存在着较正常组织丰富的血管,当其毛细血管或小血管糜烂破裂时,引起痰中带血丝或咳血;当癌肿侵蚀大血管时,则出现胸闷,气急的症状。从上述可以看出,通过各种治疗手段,使胂缩小或消除,对于对改善症状提高患者的生存质量以及延长患者生命都是至关重要的,然而它的发病原因和机理都相当复杂,临床治疗时单纯的攻伐“消瘤”,效果未必理想。前闻已经谈到,本病早期多无眀显症状,不易确诊,发展至中后期,可表现为恶液质,正气虚损异常明显,且多有伤阴的病理变化。或表现为阴虚肺热,或表现为气阴两虛,尤期是经过放化疗后,虚证更为突出,但其整体属虚,局部为实,因实致虚,因虚而实,实则不外气滞,血淤,热毒,痰浊数端,更多则是表现为虚实夹杂证,所以要辨证地认识其虚和实的关系。在治疗肺癌时要处理好三个关系,即:辩病与辩证的关系,整体和局部的关系,祛邪与扶正的关系。不论其证情怎样变化,在治疗过程中需抓住解毒抗癌和扶正固本这两条主线,以标本兼治为要,不可偏执一端。

肺癌发生发热,胸水和疼痛是本病的三个比较顽固的症状,治疗都很棘手。发热是源发性支气管肺癌常见症状之一,约三分之一的该病患者以发热为第一症状,当癌肿部分或仝部阻塞支气管时间,可引起阻塞性肺炎,肺不张或肺脓肿,此时病人可有明显发热,这属于炎性发热,抗生素治疗有效,当癌肿赓烂坏死或吸收中毒也可引起发热,这一种属于癌性发热。中医对肺癌发热的认识,乃因痰热淤互结上焦,致上焦邯闭不通,宣发肃降失常,营卫不和所致,《伤寒论》小柴胡汤证的病机为“血弱气尽,腠理开,邪气因入与正气相搏”,与肺癌发热的病机有相似之处,故可用小柴胡汤加减治疗。据现代药理研究小柴胡汤对多种病原微生物均冇有较强的抑制作用,并能调节免疫功能。若在发热同时伴有虚汗出,或痰中带血,辨证属阴虚发热者,可选鳖甲,秦芄,白薇,银槳胡,大青叶,紫草,青蒿,黄芩,知母,丹皮,柴,地骨皮,槟榔,高热者加生石膏,血分热毒加犀角粉(冲服)或水牛角30克也可。

胸水:肺癌发展至中后期,癌细胞侵及胸膜,可使胸膜毛细血管通透性増高,蛋白分子透人胸膜腔,进而会使腔內胶体渗透性增髙,最后形成渗出性胸水。治疗上主要靠抽取,但往往抽后又有,不易彻底消除。癌细胞对胸膜的浸润已不可逆转,这样,胸液抽出一段时间后又大量出现,成为肺癌胸水的显著特点,本症概可归属于祖国医学的“悬饮”范畴,一般认为是邪毒痰淤结聚于肺,肺失宣肃,水停为饮。因局部有邪毒痰淤存在,当为实证,然而此为因虚而实,整体仍属虚,临证时若仅着眼于局部之“实”,而忽视了整体的“虚”未免失之偏颇。基于以上认识,论治肺胸水着眼于虚”字,拟益气消水方:(黄芪20-30克,西洋参15克,(另炖),茯苓皮30克,生山药30克,葶苈子30~60克,桑白皮30克,猪苓30~40克,白术15克,白茅根30~60克,半边莲30克,鬼针草20~30克,龙葵15克。(本人认为:方中葶苈子需大胆使用。黄芪等益气之品不可或缺,若肺气不足,见胸闷气短者,加枯萎皮,枳壳,动则喘促加地龙白果或冬虫夏草,五味子,若中气不足,脾失健运,纳谷不馨者,加陈皮,砂仁,薏苡仁,麦芽,若肾阳不足,畏寒肢冷者,酌加桑寄生,仙茅,仙灵脾,狗脊,熟地,首乌等,若易岀虚汗,加白芍,山茱萸,煅龙牡,酸蛊仁等;心慌合生脉散,加炒枣仁,炙远志或采用茯苓40~60克,咳嗽吐稀白痰者,加半夏,南星,苏子,吐黄稠痰加黄芩,大贝母,竹茹,总之,可据症情灵活化裁,以不致泻肺太过重伤正气为原则。

胸痛:是肿瘤局部扩展引起的症状之一,常发生于以下几种情况:当癌肿生长在胸膜附近时,出现尖锐的胸痛,呼吸,咳嗽时加重,当胁骨,脊柱受侵犯时,出现顽固性疼痛,且有明确的压痛点,痦肿压迫肋间神经时,胸痛累及其分布区。其痛之发,主要原因是邪毒蕴结,气滞血淤,不通而痛。临床上止痛的方法很多,但效果一般不理想。在辨证用药的基础上,可配服此以活血止痛:处方(当归15克,延胡索20克,丹参30克,川芎15克,瓜娄30克,韭白30克,枳壳15克,徐长唧15克,炒灵脂15克,鸡血藤30克,制乳没各15克,槟榔15克,沉香10克(后下),三七粉10克(另吞)。本方坚持服用,可缓解其痛势。