王清任用药特色与组方规律

王清任在《医林改错》中称“记脏腑后，兼记数症，不过示人以规矩”。书中共载有方剂33首，是其数十年临床经验的总结，相当大一部分使用逐瘀活血法，其以逐瘀或活血命名。其所创立的血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤、补阳还五汤等，都有显著的疗效，至今仍被广泛应用于各种疾病的治疗。其用药也非常考究，证不同，方不同，用药量也不同，配伍方法更不同，并注重祛邪不忘扶正，注重运用黄芪，形成了自己特有的用药体系。

(一)注重病位，分部用药

王清任的逐瘀系列方剂的重要特点之一，即是按照病位，分部用药，这为后世医家根据不同病位辨证施治提供了一定的借鉴。“在外分头面、四肢、周身血管；在内分膈膜上下两段，膈膜以上，心肺咽喉，左右气门，其余之物皆在膈膜以下”。对瘀血在头面的立通窍活血汤，取老葱、鲜姜、黄酒辛散

升腾，载诸药上达巅顶；瘀在胸中血府的立血府逐瘀汤，以柴胡、桔梗、枳壳、牛膝调畅胸中气机，使清升浊降，各得其所；瘀在肚腹的立膈下逐瘀汤，以香附、乌药疏肝理气，顺气降逆，开胸利膈；瘀在少腹的立少腹逐瘀汤，以当归、川芎配干姜、肉桂，有生化汤之意，并以小茴香为向导，引药下行，直趋下元，温经散寒。对于瘀在肩臂腰腿，兼风湿的立身痛逐瘀汤；瘀在皮外、肤里，兼瘟毒的立通经逐瘀汤；瘀在会厌，兼瘟毒的立会厌逐瘀汤；瘀在津门，兼瘟毒的立解毒活血汤。

王清任在治疗时也根据症状所出现的不同部位分别用药施治。如其根据“头发脱落”、“眼疼白珠红”、“耳聋年久”、“紫印脸”等判定瘀血在头面，治用通窍活血汤，以桃红四物汤为基础，配伍麝香、老葱、鲜姜、黄酒等辛散走窜之品，使诸活血药向上、向外走窜分布，使之与病情、病位更加相符。根据“胸痛”、“胸不任物”、“心跳心慌”等判定为瘀血在胸中血府，治用血府逐瘀汤，以大量活血化瘀药配伍行气解郁之柴胡、桔梗、枳壳，柴胡、枳壳一升一降，宽胸行气，且柴胡与桔梗为伍，载药上行，可引诸药直达胸中“血府”。根据胁下“积块”、“痛不移处”、“卧则腹坠”等判定为瘀血在膈下，治用膈下逐瘀汤，以诸活血化瘀药为主配伍理气止痛之香附、乌药、枳壳、延胡索，方中乌药疏散凝滞，偏走胸腹，可引诸药直趋膈下肚腹。

(二)注重补气，重用黄芪

补气活血法是王清任对气血理论突出的贡献。他特别重视元气在瘀血证治中的主导作用，认为元气之虚是血停留为瘀之本，因此治疗气虚血瘀证的关键是大补其气，而后方“能使周身之气通而无滞，血活而不瘀”，但“若专用补气者，气愈补而血愈瘀”，因此，在大补其气的同时应配伍活血之药，补气以治其本，活血以治其标，而达“通开血道”，“气通血活，何患疾病不除”之目的。其组方用药重补轻活、少补多活，主张用大剂量的黄芪、党参等补气药配伍活血化瘀药，使元气足，瘀血散，开创补气活血法之先河。

《医林改错》中以黄芪命名或为君药的方剂多达11首。黄芪之用，独创一格。如“人斗殴破伤，流血过多，气散血亡，渐至抽风，古人立名日破伤风…若明白气散血亡之义，即用黄芪半斤，党参四两，大补其气”。重用黄芪以补气固摄；若“素常虚弱，用力太早，及胎儿欲出已无力，令儿停住，产户干涩，产亦艰难。”则用古开骨散，以四两黄芪大补元气，鼓动胎体顺利下行。

他认为半身不遂是“亏损五成元气之病”，“正气亏虚，气血瘀阻”。此看法虽有失偏颇，但也有独到的见解，抓住了气虚血瘀型偏瘫的关键。他以补阳还五汤治疗气虚血瘀所致的中风。方中重用黄芪四两，扶正益元，使气能行血；归尾、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙则最多用两钱。通过大补元气，使元气充足，气能行血，以达到通利血脉的作用。补气为主，活血居次，标本同治。这种配伍方法为后世医家治疗中风开拓了新的领域，具有重要的指导意义。

王清任注重补气，但又反对妄用补气，认为“专用补气者，气愈补而血愈瘀，血瘀气更不能外达于皮肤”。所以“七八天痘疮作痒”，他主张“用补气破血之剂，通开血道”，创助阳止痒汤，以黄芪补气扶正，托毒外出，鼓舞正气向外透达，同时配伍诸活血之品，助正气顺利外达，以解“作痒不止”。

(三)注重剂量

王清任用药不拘一格，不仅灵活，而且具有独创性。他所创制的方剂，注重药的药味、分量，常根据不同的病情使用不同的药量，有时同一种中药剂量变化很大，甚至在同一首方剂中，药物剂量之间也有很大的差别；或服药付数与平常不同。此外，他还提出小儿年龄不同，采用的药量也不同，或服药付数不同。

他非常注重药物剂量变化对治疗效果的影响，明确指出：“古人原有没竭散，始而用之，有效有不效，继而加倍用之，胎衣立下。药味要紧，分量更要紧。”在《医林改错》一书中，黄芪的剂量大则八两，小则八钱。同一首方中，药物剂量的比例变化也很大，如补阳还五汤中重用黄芪4两为君，而其他六种活血药每味仅用一至二钱，总量仅有7.5钱，黄芪用量是其他活血药总量的五倍多。而在治疗产后抽风的黄芪桃红汤中补气药黄芪的用量是八两，活血药桃仁和红花的用量分别是三钱和二钱。这种明显的剂量差别充分体现了王清任重视元气、注重补气活血的学术思想。

他对方中每一味药物的剂量都高度重视，如通窍活血汤中的“药引”黄酒，他明确强调：“方内黄酒，各处分量不同，宁可多二两，不可少。”对于病情严重者，可加服数。如黄芪甘草汤“病重一日两服”。对于小儿，因年龄不同采用不同的药量，或不同服药付数。如通经逐瘀汤“指四五岁而言。若一二岁，分量可减半；若八九岁，分量可加一半。”可保立苏汤“此方分量，指四岁小儿而言。若两岁，分量可以减半。若一岁，分量可用三

分之一，若两三个月，分量可用四分之一。”通窍活血汤“大人一连三晚吃三付，隔一日再吃三付。若七八岁小儿，两晚吃一付，两三岁小儿，三晚吃一付。”

对于某些疾病的治疗，不能因为症状的消除而停药，要看其中的虚实，仍需巩固治疗。如可保立苏汤“余治此症，一日之间，常有用两付三付者，服至不抽，必告知病家，不可因不抽，遂不服药，必多服数服，气足方妥”。补阳还五汤“若此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付，不吃恐将来得气厥之症。”

(四)善用药对

《医林改错》中王清任善于并喜于使用药对，使药方更有效于疾病的治疗。全书使用了桃仁-红花、当归-川芎、黄芪-党参、黄芪-防风等药对，以桃仁-红花、当归-川芎最受推崇。

《医林改错》23首活血化瘀方剂中，共使用了17种活血化瘀药。这些药物，按照使用频率依次排列为：桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、没药、五灵脂、穿山甲、大黄、牛膝、血竭、丹皮、延胡索、蒲黄、乳香、土鳖虫。17种药共使用79次，而桃仁、红花两味共使用25次，占活血化瘀药总使用次数的31.6%。桃仁-红花则出现在足卫和荣汤、助阳止痒汤、会厌逐瘀汤、急救回阳汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、补阳还五汤、解毒活血汤，通经逐瘀汤、通窍活血汤、身痛逐瘀汤、黄芪桃红汤等12方中。当归-川芎出现在少腹逐瘀汤、止泻凋中汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、补阳还五汤、身痛逐瘀汤等6方中。

(五)选用“药引”，增强疗效

王清任是一位善于选择和使用“药引”的医家，选择不同的引经药，精心配伍，使药物直达血瘀病所。如在通窍活血汤、蜜葱猪胆汤、抽葫芦酒、小茴香酒及刺猬皮散等诸方中，他都以黄酒为“药引”煎服、冲服或调服，目的在于通过黄酒滑利走窜，温通血脉之性，强化方中其他活血化瘀药的作用。除黄酒外，王清任还选用其他不同的药物作为“药引”，如在加味止痛没药散中，选用清茶作“药引”调服；在龙马自来丹中，选用盐水或红糖水作“药引”调服，均能起到增强方剂整体治疗效果的目的。