刘弼臣肺炎辛开苦降，上病中取法的配方组成

【配方组成】黄芩10g，黄连1.5g，干姜1g，半夏3g，桑叶10g，牛蒡子10g，桔梗3g，炙枇杷叶10g，石膏25g（先下）莱菔子10g，麦芽、神曲、山楂各10g，厚朴3g

【作用与功效】辛开苦降，清热利湿止泻，化痰定喘止咳。

【适应证】小儿肺炎。

【刘氏临证心得】曾治陈某，女，8个月，北京市人。

住院号：61351.初诊时间：1992年1月7日。患儿高热8天不退，体温持续在38℃以上，咳嗽喘促，喉中痰鸣。近2日患儿开始腹泻，大便黏腻不爽，日行4次，小便黄短。查体：面色红赤，咽红，扁桃体Ⅱ度，未见分泌物，舌质红，舌苔黄腻，心（一），双肺可闻及中小水泡音，以两下肺明显，腹胀满无明显压痛，肝脾未及，脉滑数有力。线检查示：双肺纹理增强，可见小斑片状阴影。西医诊断：支气管肺炎。

中医诊断：肺炎喘嗽。

证属湿热内蕴，上泛于肺，炼液成痰，痰热互结，壅阻气道则发热不退，咳嗽喘促。肺与大肠相表里，湿热下注于大肠，则大便黏腻不爽而泻下。治疗宜以辛开苦降，清热利湿止泻，化痰定喘止咳，方选大、小苦辛汤加减。处方如下：黄芩10g，黄连1.5g，干姜1g，半夏3g，桑叶10g，牛蒡子10g，桔梗3g，炙枇杷叶10g，石膏25g（先下），莱菔子10g，麦芽、神曲、山楂各10g，厚朴3g.5剂，水煎，分多次频服，每日1剂。

二诊：1992年1月12日。患儿服上方后体温逐渐降至正常，痰去咳喘平，大便正常，纳食转佳，舌质偏红，脉略滑数，效不更方，再以上方化裁。服用5剂，诸症消失，痊愈出院。

【解读赏析】小儿肺炎多属中医温病之风温范畴。多由风热之邪由口鼻而入，发病较急，初起首犯肺卫，并且整个病程均可表现出风热犯肺为主的证候特点。由于病理主要是由风热郁肺所致，故清宣肺卫之品为整个病程所必用。经验上可采用清宣肺卫汤：桑叶、杭菊、北杏仁、桔梗、金蝉、前胡、枇杷叶、瓜蒌皮、鱼腥草等。若初起邪在肺卫，症见发热、微恶风寒、咳嗽、胸闷不适、舌边尖红、苔薄白和脉浮数者，宜疏风宣肺，常用清宣肺卫汤加薄荷、竹叶、牛蒡子、金银花、连翘、甘草等。邪在气分，症见壮热、烦渴、咳喘、胸痛、舌红、苔黄以及脉数。治宜清气宣肺，常用清宣肺卫汤加黄芩、石膏、知母、芦根等。若邪热欲入营血，多表现为气营同病。症见高热、烦渴、躁扰不宁、咳喘、胸痛、咳咯血痰或见皮肤红疹、舌红绛、荅黄而燥、脉数等。

治宜宣肺泄热，气营两清。对高热不退、谵语神昏者，可选用安宫牛黄丸或紫雪丹以豁痰开窍。由于清宣肺卫之法贯穿整个病程，能使肺气宣畅，风热内郁之邪容易透发，邪有出路。

同为小儿肺炎病，由于患儿体质不同，兼夹病邪之不同，故辨证上当有寒热虚实之别，治疗方法上也有所侧重。小儿肺炎以风热袭肺的实热证多见，可按一般原则论治，但若兼有寒邪之时，表现为恶寒较甚，头痛、肌肉酸痛和舌质较淡者，则可加防风、荆芥、白芷、羌活等。体虚患儿可加用苏叶、生姜、大枣、太子参等。

小儿肺炎虽在冬春季节气候变化较大时常见，但其他季节也可发病。风温之证四时皆有，因为四时季节气候各异，辨证组方用药也应有所不同。春季风木之令，易感风邪，用药宜多加疏风透邪之品，酌加金银花、连翘、薄荷、牛蒡子、蝉蜕等。夏季暑湿之令，得病多兼暑湿之邪，应多加清暑化，。

湿之品，酌加青蒿、香薷、淡豆豉、淡竹叶、鲜荷叶、生薏苡仁等。秋季燥金之令，用药应多加润燥透邪之品，酌加麦冬、梨皮、紫菀、百部、款冬花、花粉等。而冬季严寒，易夹寒邪，故可在处方中酌加荆芥、防风、紫苏叶、麻黄等。

小儿肺炎经临床及时治疗后，一般预后良好。但若感邪太重或体质弱者，则容易致邪入心包，引动肝风而出现气急喘鸣、神昏痉厥之变。对应变之法必须及时，否则治疗难度增大。如出现高热不退、患儿烦躁不安者，即可用安宫牛黄丸或紫雪丹，并在处方中加大羚羊角（代）钩藤等的剂量，往往可使热退身凉、神情安定。若遇体质虚弱之患儿，最易出现内闭外脱的情况，患儿可见神昏谵语或昏愦不语、气息短促、手足厥冷、冷汗自出、舌绛色黯、脉细疾或沉弱。此时可用生脉散或独参汤送服安宫牛黄丸当险情已过，则又当以小儿肺炎本证常规辨治。

本病以清热宣肺化痰为主，若因时逢暑天易夹暑湿，又宜加清暑化湿之品。病邪退之后须防其死灰复燃，宜清涤余邪，可用养阴宣肺之品善后调理。用药宜主次分明，可取满意的疗效，并能降低临床用药的成本。