刘弼臣小苦辛汤的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】黄连1.5g，黄芩10g，干姜1g，半夏3g

【作用与功效】辛开苦降，清热利湿。

【适应证】小儿下焦湿热。

【刘氏临证心得】小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏六腑均较娇嫩脆弱，其形体结构、精血津液和气化功能都是不够成熟和相对不足。具体表现为气血未充，经脉未盛，筋骨未坚，内脏精气不足，卫外功能未固，阴阳两气均属不足。脏腑娇嫩，虽五脏六腑形气皆属不足，其中尤以肺、脾、肾三脏更为突出。“肺常不足”，肺主一身之气，外合皮毛腠理，肺脏娇嫩，则卫外不固，而易为外邪所侵，肺之气赖脾散发之精微充养，脾健肺卫则能自固，反之脾虚则肺气亦弱；“脾常不足”，脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，小儿生长发育迅速，生长旺盛，对气血精微需求较成人相对为多，但小儿脾胃薄弱，运化未健，饮食稍有不节，便易损伤脾胃而患病；小儿“肾常虚”，肾为先天之本，肾中元阴元阳为生命之根，关系到人的禀赋体质与成长，各脏之阴取之于肾阴的滋润，各脏之阳依赖于肾阳之温养。

刘先生认为，小儿机体是“稚阳未充，稚阴未长”，这里的“阴”，一般指体内精、血、津液等物质，而“阳”是体内脏腑的各种生理功能和活动。故“稚阴稚阳”说明小儿无论在物质和生理功能方面，都是幼稚和不完善的，是处于不断生长发育过程中。古代医家观察到小儿这种生机蓬勃，发育迅速的动态变化，提出了小儿为纯阳之体的观点。

所谓“纯阳”，指的是阳气兴旺之意，我国现存最早一部儿科着作《颅囟经》中，首先提出了“孩子三岁以内为纯阳”

的说法，生机属阳，阳生则阴长。当然“纯阳”并不等于是“盛阳”，也不是有阳无阴，“纯阳”主要体现小儿机体生机蓬勃，发育迅速这一生理现象，也就是说由于小儿机体生长发育迅速，对水谷精气之需求格外迫切，在机体阴长阳生的新陈代谢过程中，常常表现为阳气的旺盛，而常常相对感到阴液的不足。

小儿机体也正是由于这种阳气旺盛的生理过程，才能使小儿以成人无法比拟的生长速度发育成长，犹如旭日之初升，草木之方萌。鉴于小儿由于脏腑娇嫩、形气未充，对某些疾病的抗病能力较差，加上小儿寒暖不能自调，饮食不知自节，故外易为六淫之邪所侵，内易为饮食所伤，肺脾两脏疾病发病率特别高。肺司呼吸，主一身之气，外合皮毛，由于小儿生理上形气未充，经脉未盛，卫外功能未固，故邪气每易由表而入，侵袭于肺，影响肺的正常功能，出现咳嗽、哮喘、肺炎等。脾胃为后天之本，主运化水谷和输布精微，小儿生长发育迅速，所需水谷较成人迫切，但又脾常不足，若饮食不节，饥饱无度，均能影响脾胃运化，出现呕吐、泄泻等。

凡湿热偏盛者，初病之儿，此方甚好。

曾治陈某，女，8个月。病案号61351.初诊：1992年1月7日。患儿高热8天不退，体温持续在38℃以上，咳嗽喘促，喉中痰鸣。近2天患儿开始腹泻，大便黏腻不爽，日行4次。小便短黄。查体：面色红赤，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，未见分泌物，舌质红，舌苔黄腻，心（一），双肺下可闻及中小水泡音，腹胀满，无明显压痛，肝脾未及，脉滑数有力。

线检查；双肺下侧纹理增强，见小斑片状阴影。血象：正常。诊断：支气管肺炎。

证属湿热内蕴，上犯于肺，炼液成痰，痰热互结，壅阻气道则发热，咳嗽、喘促。肺与大肠相表里，湿热下注于大肠，则大便黏腻，泻而不爽。治宜辛开苦降，清热利湿，化痰定喘。方以大、小苦辛汤合用加减：黄连1.5g，干姜1g，桔梗、半夏、厚朴各3g，黄芩、牛蒡子、枇杷叶、桑叶、莱菔子各10g，麦芽、神曲、山楂各10g，石膏25g（先煎）。5剂，水煎，分多次频服。二诊：1992年1月12日。体温渐降至正常，痰去咳喘平，大便正常，纳佳。查体：舌淡红，苔薄白，脉滑，肺部呼吸音清，未闻干湿啰音，腹平软无压痛，痊愈出院。

高某，男，8岁。住院病案号65054.初诊：1993年1

月19日。患儿反复发热3年，经多家医院治疗，均诊断为变应性亚败血症，经用阿司匹林、激素等，症状有所缓解，但未根治。近日复又发热，体温达40℃，恶心呕吐，胸腹胀满，肌肉酸痛，骨节疼痛。查体：面色潮红，形体肥胖，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，舌质红，苔黄腻，心肺（一），腹部膨隆，无压痛，肝肋下可及，无触痛，四肢活动正常，关节未见异常，皮肤（一）证属湿热内蕴，侵犯于胃，胃失和降则恶心呕吐。湿热流注关节，浸淫肌肉则关节疼痛，肌肉酸痛。湿热内盛则高热不退。治宜辛开苦降，清热利湿。方以大、小苦辛汤加减：黄连、干姜各3g，半夏、厚朴各4g，枳壳5g，藿香、黄芩、秦艽、木瓜、寻骨风、连钱草各10g。二诊：1993年2月16日。服上方半月后体温降至正常，未再呕吐，肌肉酸痛，关节疼痛、腹胀等症均除，惟汗出较多。查：面色潮红，舌红，苔薄，脉滑数。此为湿热虽减未尽，迫液外出。治宜清热利湿以止汗。方用当归六黄汤加味：当归、地黄、熟地黄、黄芩、黄柏、鸡内金、谷芽各10g，黄连5g，黄芪15g，麦芽、神曲、山楂各10g，生姜2片，大枣5枚。三诊（1993年3月9日）：汗出明显减少，体温正常，无其他不适，舌红，苔薄白，脉滑。继用上方加减治之，以固疗效。

又治胡某，男，3岁。初诊：1992年7月10日。患儿自幼即常发呕吐。1岁后呕吐渐渐加重，每隔10天半月即发作一次，每次发作3~5天不等。吐尽食物后，则吐胆汁。诊为再发性呕吐。纳可，大便干，小便黄。面色萎黄，舌质红，苔黄腻，咽红，心肺（一），腹平软，无明显压痛，肝脾未及，脉滑数。

证属湿热蕴于中焦，胃失和降。治宜辛开苦降，清利湿热，佐以消食导滞。方用小苦辛汤加味：黄芩、竹茹、藿香、莱菔子各10g，黄连1.5g，半夏3g，干姜1g，麦芽、神曲、山楂各10g，伏龙肝50g（煎汤代水）。二诊：1992年7月31日。服上方半月后呕吐基本控制，近日又发，但仅吐数口即止。面色转润，舌红苔腻微黄，脉滑，二便调。此为湿热已，。

去，但未根除。继用上方加佩兰10g。三诊：1992年8月14日。服上药后未再呕吐，纳好，二便调。面色红润，舌淡红，苔薄白，脉滑。上方继服1周以固疗效，追访半年未复发。

还治徐某，男，1岁3个月。初诊：1992年8月6日。

患儿近两天来纳差腹胀，腹泻不止，日行七八次，稀水便，小便短少。查体：面色萎黄，前囟及眼球轻度内陷，唇红而干，舌红少津，苔白腻微黄，心肺（一），腹部平软，肝脾未及，皮肤弹性尚可，肛门红赤。脉细。化验大便常规正常。

诊断：小儿腹泻伴轻度脱水。证属湿热困脾，脾失健运而发腹泻。治宜辛开苦降，清利湿热。

方用大苦辛汤合香连化滞丸加减：厚朴、木香各3g，黄连1.5g，陈皮5g，黄芩、茯苓、鸡内金各10g，麦芽、神曲、山楂各10g。二诊：1992年8月11日。服5剂后腹泻止，腹胀除，纳增。面色红润，前囟及眼球无凹陷，唇润，舌淡红，苔薄白，脉滑，肛门润泽。上方加炒白术、白芍各10g，继服3剂以固疗效。

赵某，女，13岁。住院病案号61674.初诊：1992年1月28日。患儿多年来反复出现巅顶部疼痛，时轻时重，从未间断。痛重时头重如裹，恶心呕吐，患儿平时大便干燥，常有腹部胀满，多方治疗未效。查体：面色萎黄，头颅未见异常，颈软，无抵抗，心肺（一），腹部平软，无压痛，肝脾未及，舌质红，苔白腻，脉弦滑。脑电图正常。诊断：血管神经性头痛。证属湿热内蕴，清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍则发头痛。治宜辛开苦降，利湿清热方用大、小苦辛汤加减：黄连2g，黄芩、半夏、枳壳、大黄、藿香、佩兰、紫苏梗、苦杏仁各10g、厚朴3g，薏苡仁15g。二诊（1992年1月31日）：服上方3剂后头痛止。亦无恶心，大便正常。舌淡红，苔薄白，脉滑。上药继服以固疗效。追访1年未复发。

另，以本方为基础，还曾治侯某，女，11岁。初诊：1987年10月5日。患儿患有先天性十二指肠闭锁，出生5天后在河南省某医院行十二指肠空肠吻合术术后遗留十二指肠不全梗阻，进食后常发呕吐，营养状况甚差。后又行二次手术，症状有所缓解。但因十二指肠极度扩张，吻合口近端小肠有痉挛性肠段，故症状未完全解除。现症：稍进饮食则胃脘胀满，肠鸣如雷，呃逆频发，时有呕吐。患儿消瘦乏力，二便尚调。查体：形体羸瘦，面色萎黄，唇色淡，舌质红，苔黄腻，咽（），心肺（一），轻度舟状腹复。右上腹可见18~20厘米切口瘢痕，软，无压痛，肝脾未及，上腹部可闻振水音，双足踝部以下明显肿胀。脉弦细无力。血红蛋白90g/升。

证属湿热内蕴，格拒于中焦，以致胃失和降，频发呃逆、呕吐。日久气血生化乏源则身体羸瘦治当辛开苦降，降逆止呕，和胃助运。方用小苦辛汤加味：黄连2g，干姜1.5g，半夏、枳壳各5g，黄芩、郁金、藿香、佩兰、当归各10g，木香3g，伏龙肝15g（煎汤代水）。7剂。二诊：1987年12月11日。服上方7剂后呕吐即止，呃逆消失，腹胀减轻。继用上方加减服近2个月，食欲大增，未再发生呃逆、呕吐、腹胀等症。但3日前因食肉过多，复又腹胀、呃逆、呕吐一次。查体：舌红，苔白腻，脉弦滑。继用上方加减：黄连3g，干姜1.5g，青皮、陈皮各5g，黄芩、瓜蒌、枳壳、当归各10g，麦芽、神曲、山楂各10g。水煎服，每日1剂。

三诊：1988年1月18日。诸症悉除，足踝肿胀尽消，面转红润，体重增加4千克，节日期间虽多食油腻之物，也未复发。血红蛋白上升至115g/L。继服参苓白术散加减以善后。

【解读赏析】小苦辛汤治上、中二焦湿热。适应证是“胸腹胀满，泛吐痰饮”。叶桂的《临证指南医案》云：“微苦以清降，微辛以宣通。”因此在一般情况下，苦取小量，使之祛邪而不伤正。

通过上述各案可以看出，辛开苦降小苦辛汤方中芩连之苦降，可治肺胃郁热，姜夏之辛开，可宽胸中痞满，常加用枳壳、郁金、莱菔子开闭破结。辛开苦降法还可治疗小儿变应性亚败血症。变应性亚败血症属变态反应性疾病，以长期间歇性持续发热，皮疹，关节痛，白细胞增多，血培养阴性为主要特征。中医认为本病为湿热所致。湿性黏腻重浊，常固定一经而不移，湿热深伏，难于根除，病易复发，湿热入血外发肌表则出皮疹，湿热流注关节则关节肿痛。由于该病常出现胸腹胀满、二便不爽的症状，刘先生常用辛开苦降法，以小苦辛汤加减治之。其中黄芩、黄连燥湿清热降火，厚朴除湿散满，半夏开胸除满止呕。兼恶心呕吐重加藿香、竹茹；皮疹加蝉蜕；关节肿痛加秦艽、木瓜。

辛开苦降法还治疗再发性呕吐，再发性呕吐又名周期性呕吐，是一种顽固性呕吐。好发于3~10岁儿童。临床以呕吐反复发作，发作间歇期无任何不适为特征。发作时呕吐数次至数十次，呕吐多而猛烈，呕吐物中有时含胆汁或血丝，严重时可呕吐大量血液。刘先生认为本病为湿热蕴于中焦、胃失和降所致。间歇期因呕吐过后，积滞已去，中焦湿热减轻，胃气得降，吐止。但由于中焦湿热未除，胃气已伤，尚未恢复。所以稍有饮食不当，则湿热又起，呕吐再发，形成恶性循环而难于治愈。

用辛开苦降之小苦辛汤治疗，方中芩、连苦寒燥湿泄热，姜、夏辛温开胃止呕。小儿湿热多与积滞有关，常加麦芽、神曲、山楂、莱菔子消食导滞。外感引发者加藿香发散，病程较久，胃气虚弱明显者加伏龙肝温胃上呕。

辛开苦降法治疗小儿泄泻，刘先生认为，许多患儿的腹泻与体内素有湿热蕴积有关。采用辛开苦降之大苦辛汤治疗，消除湿热，则脾运健而腹泻止。大苦辛汤由黄芩、厚朴组成，药少力宏，专治大肠湿热。适应证除了少腹胀满、二便不爽为主要指征外，肛门灼热红赤则用之，反之则不能用。如兼食滞合用香连化滞丸。辛开苦降法还治疗小儿头痛，对小儿头痛伴有腹部胀满、恶心、大便秘结或大便不爽者，湿热作祟，湿热内蕴，清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍则发头痛，亦可用小苦辛汤加减治疗。