丁光迪大柴胡硝金散的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】柴胡10g，赤芍10g，焦枳实10g，黄芩10g，大黄10g（后下），姜厚朴5g，姜半夏10g，陈皮5g，矾郁金10g，炒川楝子10g，醋炒延胡索10g，六一散（包）30g，金钱草30g。另：火硝4g，炙鸡内金4g，分两次调服，连服3天。

【作用与功效】疏泄和降。

【适应证】慢性胆囊炎、胆石症。

【丁氏临证心得】病例：姚某，女，40岁，中学教师，初诊：1971年3月。确诊慢性胆囊炎伴泥沙型胆石症已经2年余。经常右胁胀痛，放射右肩背。自感右胁内灼热，背部烘热。恶心口苦，胃纳乏味，尤其不能吃油腻或油炸过的食物，否则亦能引起胁痛，胃中板滞不适，泛泛欲吐。时见突然寒热，平时下午亦有低热。大便时泄时秘；便秘则胀痛低热加甚。就诊时正值发病，胁痛口苦，大便4日未解，脘腹痞闷。面黄肌瘦，睡眠很差。去年开始，月经常见推迟，经量亦少，经前乳胀腹痛。其脉弦细略数；舌尖赤，苔黄腻根厚。曾经屡用抗生素、亮菌甲素片，利胆化石药等，一时有效，而病情反复依然。分析其证，还属湿热中阻，胆胃两病。

所以胁痛作胀，出现寒热错杂症状，盖由感染，湿热阻滞气机使然。恶心欲吐，口苦纳差，大便秘结，亦是胆胃失于通降，浊气反而上逆的现象。

从其脉象、舌苔变化，充分证明病机的分析。治以疏泄和降为法。二诊：此证是胆胃病，“六腑以通为用”。治以疏泄和降方法，其效之快，真是如响斯应。药后肠鸣矢气，连连得大便，2~3天已解八九次，大便先干后稀，几成泄泻。

自感从脘胁至腹部通畅舒适，痛胀全去，很有点破涕为笑的味儿。清淘大便，看到很多小粞米大小的褐色结石。因药效较佳，原方减轻大黄，又服3剂。

三诊：舌苔化为薄黄腻，脉转细滑。脘胁舒适，寒热全除，知饥欲纳，效议出入。原方去厚朴、川楝子、延胡索；柴、枳、大黄，用量减半。（5剂）。四诊：大便又不通，脘胁亦感作胀，并有低热，病情似有反复再与第一次方3剂。

五诊：大便又通畅，诸症亦减。从大便中又清淘出很多小结石。再予三诊方5剂。六诊：病情又有变化，右胁板滞，钝痛，欲得温按。胃不欲纳，口泛清水。大便虽通，量少不爽。

时当初夏，反而形寒。脉转细，苔变薄滑。分析病情，当是屡用苦寒，损伤中阳了。阳虚则阴寒自生，所以出现上述诸症。这里，一方面胆胃湿浊未净，另一方面又见中阳受损，成为寒热虚实错杂病情。腑宜通，脏宜藏，通塞两碍却又宜兼顾，出现棘手病情。即于前法复入温脾汤意，邪正寒热两顾，观效再商。

柴胡10g，桂枝10g，赤芍10g，焦枳实5g，黄芩10g，大黄5g，陈皮5g，茯苓10g，六一散（包）15g，金钱草30g，制附块15g，干姜5g，党参10g。（5剂）。七诊：药后病情得到改善，大便通畅，脘胁亦舒，知饥欲纳，形寒泛清水等症均除。脉见细滑，苔布薄白。湿浊得化，中阳来复了，殊为佳机。从大便中又淘出不少小结石。原方小其制，调理得安。

此后并坚持服用硝金散两个多月，观察很长时间，无大反复，精神形体恢复很好。此例反复较多，关键都在一个“通”字上。如何通法，很值得研究。这种变化，是个活教材，如能细细琢磨，定有临床如何应变的启发。

【解读赏析】大柴胡汤在历代医着中成名者有九。总旨为和解少阳，内泻郁热。为小柴胡汤去参、草，加大黄、枳实、芍药而成。

斯方为足少阳、足阳明之药，表证未除，故以柴胡；里证燥实，故以大黄。以硝金为合，主湿热内结，肝胆少阳之邪未解。丁先生还曾用本方治疗过一例胆囊癌术后湿热郁滞、腑气不调案，朱某，女，77岁。胆囊腺癌根治术后1个半月，胸胁闷痛，精神委靡，面黄不华，大便或干，2~3天1次，稍有腹胀。苔薄黄质红，脉细滑。证属肝胆湿热郁滞，腑气不调。柴胡5g，赤芍10g，熟大黄6g，炒枳实10g，炒黄芩10g，法半夏10g，九香虫5g，莪术10g，太子参10g，麦冬10g，茵陈12g，黄连3g，瓜蒌12g，炒延胡索10g，炒六曲10g，日服1剂。二诊：服药2个月，胸闷，胸胁闷痛缓解，食纳增多，大便每日1~2次，精神状态尚好，略有疲劳感，苔薄黄腻质暗红有裂，脉小滑。前方加桃仁10g，南沙参、北沙参各10g，泽漆15g，金果榄15g，肿节风20g，炒六曲10g，砂仁3g（后下），青皮、陈皮各6g，炙鸡内金10g。仲景用大柴胡汤治少阳邪热未解，阳明里热炽盛，以和解少阳，内泻热结。症见往来寒热，胸胁苦满，呕不能食，郁郁微烦，心下痞硬，或心下满痛，大便秘结，舌苔黄。该患者以胸胁部满闷疼痛为主，位属肝胆，虽无恶心，口苦口干之症，但腹胀，便结，为热结里实，腑气不调之征，当理气通腑，疏利肝胆为法，故以大柴胡汤加味，因术后体虚未复，故加以太子参、麦冬轻补之，以防苦辛之剂伤正。亦供参考。