张珍玉化裁柴胡疏肝散的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】白芍9g，柴胡12g，川芎9g，枳壳（炒）9g，人参10g，白术（炒）9g，香附9g，木香6g，佛手6g，瓦楞子（煅）12g，砂仁6g，甘草3g。水煎服3剂，日1剂。

【作用与功效】疏肝理气，调畅气机，协调脾胃，降逆和胃。

【适应证】胃痛痞闷，头目胀痛，遗精早泄，子宫肌瘤，胆石症等。

【张氏临证心得】诸病皆可从肝治。尤其是胃脘痛、头胀痛、遗精、子宫肌瘤等疾病，皆可从肝而治。五脏六腑，肝最为要，内伤杂病，肝病首当其冲。肝主疏泄，人体男精女血之藏泄、情志之畅达、气机之协调、血与津液之输布运行以及饮食之消化吸收，皆赖肝之疏泄、条达。

唐容川在《血证论》中所言：“肝属木，木气冲和条达，不致郁遏，则血脉得畅。”而肝足厥阴经下起自足上至于头，与许多脏腑器官相联络：起于足大趾端，循阴股，入毛中，过阴器，抵小腹，夹胃，属肝络胆，注肺中，上布两胁，连目系，上出额，与督脉会于巅。

若肝失疏泄，气机不畅，则不仅导致肝经所过部位胀满疼痛，而且气滞日久，影响精、血、津液的输布运行，则致血瘀痰阻，进而导致症瘕积聚、乳房肿块、月经不调、阳痿不举等病症。肝主疏泄，调畅气机，能协调脾胃气机升降，促进脾胃对饮食水谷的消化吸收作用。且心肝之血互养，肝肾精血互化，肝肺气机协调，肝肾疏泄有度。若肝失疏泄，肝气横逆，乘脾犯胃，致脾失健运，胃失和降，而见脘腹胀痛、呕吐泄泻之症；若肝郁化火，木火刑金，肺降不及，则见气逆而咳；扰动精室，影响肾藏，则致遗精梦泄；伤及心血，扰及心神，则为失眠多梦。

肝为将军之官，体阴而用阳。古人云“肝无虚证”意在强调肝之疏泄失职，为病最多；先生提出：太过不及均是病。

肝之疏泄失常，亦不外太过、不及两端。疏泄太过者名曰肝气逆，以气病为主，因气属阳，易动易升，故逆乱而为患，以“胀”为特点。疏泄不及者，名曰肝气郁，郁在血分，因血属阴，主静故也，凡郁结而为患，以“闷”为特征，于妇人多见月经失调诸证。因此，肝逆与肝郁，有阴阳动静之别，不可混淆。需要说明的是，两者亦可相互转化，如肝郁在血分，若血瘀日久，必生郁热，热可助气，肝郁可以转化为肝逆。且气之与血，一阴一阳，一体一用，密不可分，肝逆与肝郁，均可兼及气血，不可不谨察。

肝气逆者，有上逆、横逆之别。上逆者多有头痛耳鸣，横逆者肠胃受之，症见脘腹痛、泛酸、嗳气等。治宜“疏肝”，疏者，疏其正道也。犹大禹之治水，不可因水之太过而废疏通之法。肝为刚脏，肝气逆用药不能一味降肝，若一味降肝遏其条达之性，反会激其反动之力，同时还应考虑到肝之“体阴用阳”特性，过度疏散又易于劫伤肝阴更不利于肝复其常。

方用《景岳全书》之柴胡疏肝散。

方中柴胡、枳壳、香附疏达肝气；陈皮理肝脾胃之气，先安未受邪之地；川芎为血中之气药，可通调肝血；白芍、甘草柔肝止痛，并防止柴胡劫伤肝阴。全方可畅气机、消胀满、柔肝木、止疼痛。以治胁肋胀痛，头痛目痛，脘腹疼痛，痛经等多种胀痛之证见长。肝气郁者，为郁结而不得散越之意。治宜“疏肝”。木郁不达，则血行不畅、脾土失健，当健脾和营。

方用《太平惠民和剂局方》之逍遥散。方中柴胡、薄荷疏肝解郁，兼有升阳散火之力，以治郁热；当归、白芍和血柔肝，以解血分之郁；茯苓、白术助土得以升木，取肝脾同升之意；佐以甘草，以缓肝急助中土。全方可疏肝气和营血，健脾土。常用于治疗肝脾郁结之胸胁疼痛，月经不调，以满闷疼痛为特征者。

曾治王某，女，61岁，因胃脘胀痛月余，于1996年5月13日求治。患者平素性急，复因用药不慎及与人争吵，致胃脘胀痛不已，服用中西药，罔效。胃镜检查示：浅表性胃炎。刻诊：胃中灼热，攻胀疼痛，连及后背，生气及饮食后加剧，伴口干泛酸，纳呆食少，形瘦体倦，心烦易怒，舌红苔薄黄干，脉弦细数。证属肝气犯胃、肝胃郁热，治以疏肝理气、清热和胃，方用柴胡疏肝散加减。

处方：白芍9g，柴胡6g，川芎9g，枳壳（炒）6g，人参10g，白术（炒）9g，竹茹6g，炒栀子6g，炒黄连6g，吴茱萸4g，川楝子（炒）6g，砂仁6g，甘草3g。水煎，分两次温服。6剂后，泛酸止，胃痛大减，唯大便质稀，晨起即泻。原方去黄连、吴茱萸、竹茹、栀子，加厚朴6g，山药（炒）9g，沉香6g。继服6剂，胃脘疼痛消失，大便自调，身觉有力，纳食正常，至今未复发。

患者因情志刺激，肝失疏泄，加之用药伤胃，肝旺胃弱，肝气横逆犯胃，肝胃气逆所致诸症。治以抑木为主，扶土为辅，以柴胡疏肝散疏肝理气，和胃除胀，加左金丸、竹茹、栀子清热和胃，佐以人参、白术（炒）、砂仁益气和胃、扶土抑木，川楝子行气止痛，共成疏肝清胃、理气止痛之功。

又曾治姜某，男，42岁，1999年5月12日初诊。主诉：胃脘隐痛，反复发作10余年。疼痛与进食无关，伴恶心，精神疲惫，牵及右胁、背部不适，舌淡红苔薄白，脉弦弱。证属肝郁胃弱，治以疏肝解郁，和胃止痛。方用逍遥散加减。

处方：当归9g，白芍（炒）9g，柴胡6g，茯苓9g，人参10g，白术（炒）9g，香附9g，郁金6g，广木香6g，砂仁9g，甘草3g。水煎服3剂，日1剂。

二诊，药后胃脘隐痛大减，精神明显好转，仍时有恶心，右胁、背部不适时作，舌淡红苔薄白，上方去竹茹、木香，加厚朴6g，青皮6g，水煎服3剂，日1剂。三诊，药后诸症基本消失，要求续服巩固疗效。上方去厚朴、郁金、青皮，继服6剂，诸症愈。本证系肝郁而致木不疏土，故用逍遥散加减治疗。

其中逍遥散疏肝解郁，更配香附、木香、郁金以加强理气行滞之力，加人参以健脾益气，以达培土制木之功；二诊加厚朴以降气和胃，更加青皮增强疏肝理气。诸药合用，肝气疏，脾胃和，诸症愈。

还治干某，女，50岁，1998年2月26日初诊，患者头胀痛反复发作20余年，每年冬天发作频繁，以头巅顶部及双侧太阳穴为甚，伴双目涩，耳胀，时耳鸣，胃脘胀闷，头胀痛甚则伴恶心，大便偏稀，舌红苔白厚腻，脉弦弱。证属肝气逆。治以疏肝理气为主兼以散风燥湿化痰。

处方：白芍9g，柴胡6g，川芎9g，枳壳（炒）6g，藳本6g，菊花6g，蔓荆子9g，姜半夏6g，陈皮6g，砂仁9g，甘草3g。水煎服3剂。3月2日复诊头痛大减，诸症亦明显减轻，上方加人参10g，水煎服3剂，诸症基本已愈，续服6剂诸症痊愈，随访至今未发。

疏肝尚可治头痛。如治汤某，男，56岁，1999年3月19日初诊，头胀痛反复发作10余年，时伴头晕，闭目则舒，甚则伴恶心欲呕，纳呆食少，体倦乏力，时胃中灼热，反酸，睡眠易醒，舌红苔白厚腻，脉弦细。

此为肝逆头痛，治以疏肝理气为主，处方：白芍9g，柴胡6g，川芎9g，枳壳6g，人参10g，白术（炒）9g，香附9g，龙骨12g，牡蛎12g，姜半夏6g，天麻9g，砂仁9g，甘草3g。水煎服3剂。3月23日复诊头胀痛大减，诸症亦有所缓解，上方去姜半夏，加郁金6g，龟甲12g，水煎服6剂诸证痊愈。头痛是临床常见病多发病之一，目前临床多从外感、内伤两方面辨证论治。

结合几十年的临床实践经验，头痛以胀痛为主是病在气分的发病观点。因“肝者将军之官”，因此，结合临床实际及肝之生理特性，以柴胡疏肝散为主方加减治疗肝气逆所致头胀痛，方用白芍敛肝、收肝、软肝，柴胡疏肝，两药相伍，既敛肝逆之气，又不违其刚脏之性，同时，白芍之酸敛、收、软防柴胡之疏散劫肝阴之弊，而柴胡之疏散又防白芍收敛碍肝用之偏；川芎辛温升散，能上行头目，祛风止痛，有“头痛不离川芎”之说，因其“味辛性阳，气善走窜而无阴凝黏滞之态，虽入血分，又能祛一切风，调节一切气”（《本草汇言》）；因脾胃是人体气机升降之枢，取枳壳、陈皮均为降胃气下行，泻脾土之壅滞，胃气下行则有助于理肝气之横逆，此亦是土中泻木思想在头胀痛治疗中的具体体现；香附疏肝理气；针对肝气逆之兼症不同，酌情配伍祛风热、散风寒、清肝热、降肝火、平肝潜阳及滋阴等药物，收到了明显的临床效果。

疏肝还可治遗精。曾治岳患者，男，36岁，遗精半年，于1996年6月25日初诊。曾有手淫史，半年来梦遗频繁，渐至心动即遗，甚至一日数遗，苦恼至极。伴见神疲肢倦，心情抑郁，头晕腰酸，少寐多梦，夜间低热，小便黄赤，舌红苔黄，脉沉弦数。证属肝郁化火、火扰精室。治以疏肝解郁为主，佐以清心泻火。

方选逍遥散合三才封髓丹化裁。处方：当归9g，白芍（炒）9g，柴胡6g，人参10g，山药（炒）9g，地黄9g，女贞子9g，炒栀子6g，芡实9g，煅牡蛎12g，砂仁9g，甘草3g。水煎服6剂，温服，日1剂，并嘱其多做文体活动，按时作息。6剂后，遗精次数明显减少，1周仅梦遗1次，惟小便涩痛，上方去牡蛎、砂仁，加萹蓄6g，淡竹叶3g，茯苓9g。继服3剂，尿涩痛止，未再遗精。

守方续服6剂，病告痊愈。遗精多由肾失封藏所致，但此例则为肝郁火旺而发。因其年轻气旺，所思不遂，肝失疏泄，气郁化火，伤及肾阴，阴虚火旺，扰动精室，而致遗精多梦。故以白芍、柴胡、当归疏肝养血，人参、地黄、女贞子益气养阴，加牡蛎、芡实安神固精，栀子、萹蓄、淡竹叶、茯苓清心泻火、利尿通淋，共成其功。

疏肝还可治子宫肌瘤。曾治寿姓患者，女，33岁，1995年3月14日初诊。月经量少、经期延长半年余B超示：多发性子宫肌瘤，最大1.2cm×2.0cm。月经如期，惟经来量多色深，夹有血块，行经期延长至10余日，伴经前乳房、小腹作胀，脘闷纳呆，口中泛酸，舌暗红，脉弦弱。证为肝郁气滞，治以疏肝解郁、益气养血。

方用逍遥散加减。处方：当归9g，白芍（炒）9g，柴胡6g，香附9g，陈皮9g，党参15g，白术（炒）9g，郁金9g，阿胶6g（烊化），山药（炒）9g，砂仁9g，甘草3g。水煎服，日1剂。6剂后，胃胀、反酸大减，惟活动后腰酸乳胀，大便质稀，去陈皮、山药，加茯苓、煅牡蛎、三棱，12剂。

腰酸乳胀减，月经如期而至，色、量、经期如常，复查B超：子宫正常声像图。原方3倍量，加熟地黄、川芎各30g，共研细末，炼蜜为丸，每次9g，日服2次，以善其后。子宫肌瘤，临床多以活血化瘀、软坚散结之药治之。

妇科症瘕积聚与肝疏泄功能失常关系极为密切。本例患者，月经不调归因于症积阻胞，症积之成由于气血郁滞，而气血郁滞则本于肝失疏泄。以柴胡、白芍、当归、郁金、香附疏肝解郁，行气活血，以治其本；党参、白术、山药、陈皮、砂仁健脾益气，阿胶养血止血，少佐三棱、煅牡蛎行气破血、软坚散结兼治其标。诸药合用，共奏疏肝健脾、理气化瘀之功。

疏肝理气，利胆和胃，更可治胆石证。本病包括在胁痛、腹痛、黄疸等病证之中，本证之主证，以突然上中腹部或右胁部疼痛剧烈，并牵及右肩胛处或右肩部痛，患者坐卧不安，弯腰，打滚，大汗淋漓，面色苍白，恶心呕吐。本病反复发作，一次发作时间长短不一，少则半小时，多则数小时不等。

剧烈疼痛过后，多伴有消化不良及右上腹部自觉胀满，或胃中有灼热感，时嗳气，反酸及腹胀。特别在吃油腻后，上述症状更为明显。

就其临床症状表现，大致可分为肝胆湿热和肝气逆两种情况，但两者之间互相联系，就是说肝胆湿热中亦有肝气逆，肝气逆中也存在湿热，就其症状表现而言，不可截然分开。

肝气逆，其主症右胁胀痛，胃脘不舒，食欲缺乏，时有嗳气，泛恶，右胁部疼痛，时轻时重，反复发作，或有口苦咽干，心烦易怒，苔薄白，脉弦细。若兼有低热，则苔薄黄略腻，脉弦数。

治当疏肝理气，利胆和胃，可用柴胡疏肝散加减。处方：白芍9g，柴胡6g，枳壳6g，香附9g，郁金9g，木香9g，金钱草12g，大黄4g，芒硝6g。若发热加金银花15g，连翘9g本方加减应注重配伍中的用量，如柴胡与白芍的用量宜相等，这样既能疏肝解郁，又能养肝柔肝，且柴胡不致劫伤肝阴。

大黄与芒硝的用量，应大黄小于芒硝，这样可起到咸软其坚的作用，同时也加强排泄的功效。因此，本方根据病情适当加减，是有一定疗效的。

曾治一李姓妇女，46岁，小学教员，1976年9月来诊，自云半年前患胆石证（经某医院检查），经常右胁部疼痛，不思饮食，腹部胀满，易发脾气，大便时干时稀，苔白厚，脉弦。经服本方15剂后疼痛消失，饮食正常，后经医院复查结石消失。湿热积滞，其主证寒热往来，或但热不寒，右胁部疼痛，有时剧痛，右肩部亦有胀痛之感，剧痛时大汗淋漓，面色苍白，口苦，咽干，不思食，时有恶心欲吐，小便赤，大便秘，或稀黏便，或目发黄，苔黄腻，脉弦数。证系湿热蕴蒸肝胆，煎熬胆汁郁积而成砂石，故治当清热利湿，和肝利胆。

方用柴胡12g，白芍9g，枳壳6g，茵陈12g，栀子6g，大黄6g，芒硝6g，郁金9g，金银花15g，连翘9g，甘草6g水煎分两次服。若恶心呕吐，加半夏9g；疼痛较甚者，加川楝子9g，醋延胡索9g；若寒热往来甚，将柴胡加至12g，再加黄芩6g；大便不实者，去大黄；若体质较弱者，可加党参15g。服用本方后，患者自觉疼痛似有加重及大便稀者，此为药物作用，这可能是排石象征，此时应嘱患者注意粪便排石情况。

若病人服药时间较长，对饮食有影响，应间断服药，或加和胃之品，以增强食欲。曾治一壮年男性，于1980年经友人介绍来诊时右胁痛胀，时轻时重，并有泛恶，食欲缺乏，时腹胀，厌油腻，苔黄腻而厚，脉弦大而数。病人素有饮酒癖，每次饮量不多，但每日必饮。用上方加豆蔻6g，服20余剂，右胁痛消失。

疏肝还可治多种胃疾，尤其是胃炎、溃疡和各种疼痛。

曾治董某，女，55岁。初诊日期：2005年1月14日。胃胀痛痞闷月余。1个月前因情绪变化致胃痞闷渐至胃胀痛，经服用木香顺气丸等药病情稳定。现胃痞闷胀痛，伴反酸，上症以食后甚，情绪急躁，只吃软食，吃硬食则觉胸骨后不适，夜间口干、口苦，大便正常。舌淡红薄黄稍腻，脉弦弱。

诊为胃脘痛，肝气犯胃证。治以疏肝降气，健脾和胃止痛。

二诊：药后胃胀痛减轻，仍反酸，胃痞闷、口苦，情绪不稳。舌淡红苔薄白，脉沉弦。方药对证，药后胃痛胀减，效不更方，治宗上方意，仍以疏肝理气，降逆和胃为治，但加厚朴6g，佩兰6g，以加强行气除胀化浊之功。水煎服3剂，日1剂。

三诊：药后胃痛痞闷未作，口苦止，仍胃胀，时反酸，偶心烦不安，眠差。舌淡红苔薄白，脉弦数。方药对证，药后胃痛痞闷控制，但数脉、心烦等症示郁热之征明显，效不更方，治宗上方意，但减厚朴、佩兰防其燥，加竹茹6g清肝胃郁热。水煎服3剂，日1剂。四诊：药后胃痛痞闷止，胃胀减，情绪渐趋稳定，大便质可，2~3日一行。舌淡红苔稍黄腻，脉沉弦。药后病情持续好转，但苔黄腻，大便虽质可，但2~3日一行，示气滞湿浊阻滞之机仍在，治宗上方意，但加厚朴、苏梗以行气降气，复脾胃气机升降，行气化湿。

处方：白芍9g，柴胡6g，川芎6g，枳壳（炒）6g，竹茹（青）6g，人参10g，白术（炒）9g，香附9g，木香6g，佛手6g，瓦楞子（煅）12g，砂仁6g，甘草3g，厚朴6g，紫苏梗6g。水煎服6剂，日1剂。五诊：药后病愈，唯情绪易急，效不更方，治宗上方意，仍以疏肝降逆和胃为治，但减紫苏梗之行，加郁金9g以加强解郁清心之力，以善其后。水煎服6剂，日1剂。忌辛辣太过，避免情绪急躁。药后病愈。

“百病生于气”是《内经》重要的发病学观点。因肝主疏泄，调畅全身气机，促进脾胃气机升降。

本案胃胀痛痞闷与反酸并见为肝气犯胃的主要诊断要点。肝气疏泄太过，横逆犯胃，胃降失职，浊气不降则胃胀痛痞闷。肝疏泄大过，情志失舒则情绪急躁。肝气逆犯胃，气机逆乱，化热伤津则反酸、口干、口苦。舌淡红苔薄黄稍腻，脉弦弱，示气虚不畅，兼有化热停湿之象。

诊为胃脘痛肝气犯胃证，方以柴胡疏肝散合四君子汤加减。治疗应体现在理肝气基础上降肝气的治疗特点，参与健脾和胃以复胃之通降。方以柴胡理肝气，川芎调肝气之升降，与降气之枳壳和敛肝之白芍，以达降肝气之目的，肝复疏泄，则木不犯土。四君子汤加减，以益气和胃，以复清升浊降之机，土旺则防木乘，亦有土中泻木之义。

佛手、瓦楞为肝气犯胃不和而设。伍砂仁、木香行气以调脾胃，并防益气之品壅滞。二诊、三诊、四诊、五诊据药后气滞、湿阻、郁热等症状的改变，或加减厚朴、紫苏梗、佩兰以行气除胀化浊，或加竹茹清肝胃郁热，或加郁金以加强解郁清心之力。随证加减灵活，药后病愈。

【解读赏析】张珍玉先生结合自己几十年治疗胃脘痛经验，提出了从肝论治胃脘痛的观点，以此指导临床取得了显着的效果。张珍玉先生强调情志致病因素是目前临床引发胃脘痛主导因素，情志致病因素表现虽然复杂多变，但肝主疏泄调畅情志，因此“七情交织致病首先伤肝”，其他各种致病因素亦多影响气机而引发胃脘痛的发生和加重。因此肝失疏泄影响气机导致的胃脘痛临床最常见。

肝失疏泄临床有疏泄太过与不及之分。两者相对而言，肝之疏泄太过重点在气。肝气疏泄太过，导致肝气失常，虽然亦有导致气运行道路的不畅达和升降出入之间的不协调两方面，但结合肝气主升的方向性特点，肝失疏泄太过，在气机不畅达的同时往往表现出明显的上升太过的方向性特点，即体现为上升道路的不通达及升降之间的不协调为多见。

因肝气疏泄太过以肝气逆为多见，习惯将肝气疏泄太过，亦称为肝气逆。《中医统计诊断》一书在总结宋金元明清至近代156位中医临床名家的医案22459条对“气逆证”的统计结论是具有统计意义的气逆证常见发病部位在肝。这一统计结论与张珍玉先生的临床总结表现出了明显的一致性。