路志正丹栀泽泻逍遥散的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】栀子3g,牡丹皮9g,黄芩3g,柴胡12g,山药15g,苍术10g,泽泻9g,当归10g,白芍12g,茯苓12g,车前子(包)10g,甘草6g

【作用与功效】疏肝解郁,清热调经.

【适应证】卵巢肿大,闭经.

【路氏临证心得】曾治师某,女,30岁,已婚.1985年

10月9日初诊.患者17岁初潮,行经1次,18岁又行经1

次,共行经2次即闭经.曾服用中药几十剂无效.自1975年开始每年做人工周期治疗数次,月经始来,否则不至.平时腰酸腿软,遇劳加重,头晕且痛,时有便秘.1981年在首都医院妇科检查,诊断为"双侧卵巢囊性肿大",口服"舒经酚"等治疗.1982年8月因右侧卵巢受孕而手术治疗.术后3个月内月经尚正常,而后又闭经.先后服用八珍益母丸、大黄?虫丸、乌鸡白凤丸等多种中成药,只行经1次.因乏效而来我院求诊.

现腰酸腿软,头痛目眩,心烦怕热,时又恶寒,大便量

少次频,黏滞不爽,带下量少,乳头作痒,时有泌乳,睡眠易惊,纳谷尚可,舌淡红,苔少微黄,脉细弱.根据月经初潮迟、闭经早、腰酸目眩、脉细弱、舌淡红等症,辨证属肝肾不足之候;然闭经日久,情志抑郁,肝气不舒,郁久化火,故心烦恶热、头痛、乳头作痒、时有泌乳;苔少微黄、大便不爽乃肝木乘脾所致.治当疏肝解郁,清热调经,服上方20剂.10月6日二诊.大便次数减少,淡黄苔已退,唯肚脐左侧有时刺痛,脉如前.为肝经郁热得蠲,气血凝滞未通之候.

治宗上法,增入理气行血之品.上方去栀子、黄芩、牡丹皮、泽泻,加橘叶以疏肝调气,加益母草、王不留行、川芎以活血行瘀止痛.上方又服20余剂后,大便有序,纳可,睡眠转佳,乳头发痒及泌乳现象已止,并行经1次,量少,色黯红,仍腰酸腿软,头晕且痛,舌淡苔白,脉细微滑,为肝郁脾虚之标证已见缓解,而肝肾不足始露.

治当益肝肾、调冲任为主.药用:桑寄生15g,续断10g,山药15g,苍术10g,炮姜6g,丹参15g,益母草12g,醋香附10g,枸杞子12g,山茱萸9g,黄精12g,乌药12g.连服上方7剂后,月经再次来潮,后以六味地黄丸和加味逍遥丸缓缓调治.于1986年10月随访,患者于2月份、4月份、5月份、7月份、9月份各行经1次.

【解读赏析】闭经,多由肝肾阴虚,气血不足,以及气滞血瘀,其又称"经闭""女子不月""月事不来""经水断绝",概念与现代医学相当,属于月经病范畴.

闭经病因复杂,但总的来说是由于虚、痰湿阻滞等,使脉道不通,经血不得下行,都可导致经闭临床实证多有胸部胁肋胀满、小腹胀痛等;虚证多有头晕乏力、食欲缺乏、四肢酸软、心慌心悸、失眠梦多、脘闷腹胀等.

此外,有些妇女月经有规律地2个月来1次,称并月;

有的3个月来1次,称居经;有的1年来1次称避年;有的终身不来月经而能正常受孕的称暗经.这些均是中医对于月经特殊情况的认识,不属闭经范围,应在临床诊治上予以区别.

临床上痰湿闭经,是妇科疑难顽疾,以闭经、形体肥胖为主要特征.金元医家朱丹溪云:"经不行者,非无血也,为痰碍而不化也."说明痰湿阻于胞络是导致闭经的重要因素之一.

痰之本水也,源于肾;痰之动湿也,主于脾.正如《景

岳全书·痰饮》云:"痰即水也,其本在肾,其标在脾."故脾肾阳虚是形成痰湿闭经的主要因素.盖肾阳者,职司气化,主前后二阴,有调节水液的作用.阳虚气化不利,不能通调水道,水液停聚而致成痰湿;肾阳偏虚,火不暖土,脾土更虚,运化失司,聚湿生痰,痰湿下注,阻滞冲任,闭塞胞宫,胞脉不通,则经水停闭.主证:形体肥胖或有浮肿,月经稀发渐致闭经,甚则闭经年余.腰膝酸软,形寒肢冷,大便易溏,胸闷不适,口腻多痰,性欲减退,毛发稀疏.苔白腻,舌淡胖,脉细滑或细濡.治法:补益脾肾,温化痰湿.方选:

金匮肾气丸合苍附导痰汤加减.

曾治童姓患者,女,30岁,月经稀发渐至闭经7年,婚

后3年未孕.形体渐胖,常感腰酸乏力,四肢欠温,大便时溏.苔白腻舌淡胖,脉细濡.基础体温以单相曲线为主,偶而呈双相曲线.在外院做输卵管、子宫双重造影提示,双侧输卵管欠通畅.

辨证为脾肾阳虚,痰湿内停,下注胞络,闭塞胞宫为患.

治当温脾肾,化痰湿.药用:熟附子20g,肉桂10g,淫羊藿20g,山茱萸10g,茯苓30g,泽兰18g,泽泻10g,制苍术、白术各24g,制香附10g,胆南星10g,姜半夏10g,枳实10g,当归24g,川芎18g.连续服药1个月后,体力明显好转,症状亦趋减轻,基础体温出现双相曲线,继而月经复潮.此方加减治疗1年,行经7次,月经周期虽有参差,但基础体温多数呈双相曲线.2005年5月告知受孕.

肝郁气滞也是形成痰湿闭经不可忽视的因素.《医贯》中曰:"七情内伤,郁而生痰."说明因情志因素,亦可导致肝郁气滞,痰浊内生.因肝主疏泄,有助于脾之升清,胃之降浊,运化而不衰.若肝气郁结,阻塞升降之道,津液精微不得上升化赤,浊液糟粕不得下降而泄反酿成痰脂湿浊.正如《济生方》有云:"人生气道贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患."痰脂湿浊,下则流注胞宫,胞脉闭塞而闭经;外则泛溢肌表,头面四肢肥胖;内则阻于气道,气机更加失畅,脾胃运化更为失常,痰湿将益甚,故闭经形肥亦日甚.主证:形体肥胖,日趋益甚,经事愆期,经量稀少,渐至闭经.胸闷烦躁,脘腹作胀,常咳黏痰,口干口腻.面部多脂,四肢毛发浓密.苔腻带黄,脉弦滑.治法:理气解郁,化痰燥湿.

方取逍遥丸合苍附导痰汤或越鞠二陈汤加减.

闻北京中医院贺君曾治某女,32岁,17岁初潮,经事愆期,50~120天来潮1次,经量时多时少,经期长短不一.

曾用人工周疗后月经可复潮,停药则经闭.近2年来,形体日趋肥胖,面部多脂.月经愈发稀少,常停闭半年以上,基础体温呈单相曲线.伴有乳胀闷,烦躁易怒,脘腹作胀,饮食无节,咽部不适,常咳黏痰.口干,舌稍红腻,脉弦滑.

辨证为肝郁气滞,痰湿阻于胞络乃至闭经.治宜化痰祛湿,疏郁调经.

方选逍遥丸合苍附导痰汤加减.药用:柴胡10g,当归

15g,赤芍20g,茺蔚子20g,制香附10g,苍术10g,枳实

10g,胆南星10g,姜半夏18g,茯苓30g,牛膝10g,青皮、陈皮各6g.服上药半月后,胸闷乳胀减轻,咳痰明显减少,苔转薄腻.守原法加减治疗3个月后,基础体温出现双相曲线,月经复潮,但量少色黯.继以此法调治半年后,月经转为40天1潮,色量正常,体重未见增加,诸症稳定.再投逍遥丸与苍附导痰汤交替使用1年,余症消失.

"百病皆生于痰",痰湿的成因与六淫、七情及脏腑气血阴阳失调密切相关,其中因脾肾阳虚、肝郁气滞致病尤为关健.痰湿既是人体的一种病理产物,由津液不归运化而形成,又是导致闭经的一个基本病理因素.对于痰湿闭经的治疗,不能单从化痰湿着手,这样往往收效缓慢,治程冗长.而应注重审因论治,求本溯源,此乃治痰湿之根本.因脾肾阳虚所致的痰湿闭经,以金匮肾气丸或健脾丸温补助阳,缓缓图治,能使阳气得以恢复,正常运化调节水液,杜绝生痰之源,此即治本之意.肝郁气滞所致的痰湿闭经,宜逍遥丸或越鞠丸理气解郁,此谓善治痰者,不治痰而理气,气顺则升降如常,痰易消易化也.肝郁者常有情志不畅之因,更需配合心理疏导,排除烦恼焦虑,以匡药力之不足.

痰湿闭经,顾名思义,乃痰湿导致闭经.由于痰湿阻于胞络成为闭经的致病因素,故化痰燥湿可作为祛除致病因素的主要治疗措施.主方选用苍附导痰汤,取其燥湿化痰,健脾运湿,气行痰消之功.方中苍术燥湿,香附调气,陈皮、茯苓善化痰饮,枳实、半夏、南星能消痰浊,生姜通浊泄浊,全方行气、化痰、燥湿并用,待气通湿去,痰无以生,而经水自调.但须知痰湿为阴邪,其性黏腻,不易骤化,故治疗中不可操之过急.

通调月经亦是治疗痰湿闭经不可缺少的方法.因为解决了月经的问题,也能起到控制痰湿的产生和发展的作用.在补脾肾、调肝气、化痰湿的长期治疗过程中,适当加用当归、川芎、泽兰、茺蔚子等活血通经之品,意在疏通血脉,流动气血,并配以牛膝引血下达,俾血活则痰化经自通也.

痰湿闭经的辨治,重在抓住三个环节,即审因论治,化痰燥湿,通调月经.由于痰湿之性黏滞难化,病症往往缠绵难愈,故治疗并非朝夕所能图功,需耐心坚持较长时间的整体调治,以使脏腑气血阴阳得以平衡,方能获得良效.