路志正地黄龙骨牡蛎饮的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】熟地黄15g,山茱萸9g,制何首乌10g,女贞子10g,菟丝子9g,枸杞子10g,麦冬9g,五味子6g,远志9g,龙骨、牡蛎各20g,山药、香橼各10g

【作用与功效】滋肾阴,补肾阳,开窍化痰.

【适应证】舌体强硬不能言语,中风后遗症,筋骨软弱不能行走,病人口干但不思饮,脉象沉、细、弱.

【路氏临证心得】曾治王某,年已半百,于1969年因头部受外伤,当即昏迷不醒,伴有血尿,经当地医院抢救脱险而好转,但遗有肢体震颤.1975年左手颤抖加剧,右臂甩动不利,下肢步履不稳,语言謇涩,亦未予治疗.1976年双目视物出现重影(复视).1978年病情加重,曾在北京某医院诊断为"震颤性麻痹",经服苯海索、谷维素、人参再造丸等中西药物,无明显效果,仍震颤不止,肌肉强直不能久立,走路呈碎步急行,于1980年5月在北京某中医院服益气养血、舒筋通络之剂年余,病情未再恶化,但每因情绪紧张、思想集中时,肢体震颤加重,于1982年3月16日来我院诊治.

起初进修医师诊为气血不足、血不荣筋所致,投以益气养血、柔肝息风之剂.方以黄芪桂枝五物汤增损,后来复诊,言药后诸症未减,乃转余诊之,并望辨析.详阅病历,细询病情,患者除上述症状外,还伴有头痛目眩、项微强、失眠健忘、口齿欠利、腰酸肢倦、小溲频数而余沥不尽、纳谷一般、大便尚调等症.

观其形体尚丰腴,左上肢震颤,手背肿胀;望其色,精

神萎靡,双目复视,表情呆滞,反应迟钝,舌体颤动质红,苔薄白;诊其脉,细弱无力两尺为甚.以肢体震颤言,则病在肝,经所谓:"诸风掉眩,皆属于肝.是也,正与叶天士所说:"精血衰耗,水不涵木……内风时起."的病机相一致;以头痛目眩、项强、舌强语謇、步履不遂言,则病与脑、心、肾有关;盖脑为清灵之府,舌为心之苗,肾主骨生髓,脑又为髓海,今脑受外伤,则清灵被戕,血瘀气滞痰阻其间,而头痛、语言不利等症生焉;其双目复视者,系肝肾亏虚所致,因肝开窍于目,瞳神属肾故也.

由于病程迁延,思想负担很重,情志不畅,致肝郁气滞,化燥生风,暗耗阴液,久则汲取肾阴以自救,乙癸同源故也.

肾水既亏,水不涵木,则肝风内动,故见强直拘急,不能久立,肢体抽搐.患者因无心悸、失眠、面苍、肢倦、爪枯等血虚症状,故不宜以血不荣筋论治.

治宜补益肝肾、化痰开窍.以熟地黄、山茱萸、制何首乌、女贞子滋补肝肾、填精益髓;以菟丝子、枸杞子壮肾阳、益肾精,取其阴阳互根阳生阴长之义;麦冬、五味子以生津敛液;石菖蒲、远志以开窍化痰;龙骨、牡蛎以柔肝熄风、滋阴潜阳,用山药、香橼者,意在理脾和胃,以防其滋腻,壅阻气机.

方进12剂,诸症减轻,双目转动较前灵活,夜尿正常,

已无余沥之苦,唯肢体震颤强直拘急,步履不遂如故.经深入研索,始悟本病虽有肝肾不足之本虚一面,但肝风挟痰火横窜经络标实之一面,亦不能忽视.

前方偏于滋补肝肾,而镇痉熄风、清心化痰之品既少而量又轻,故药不中病.随采标本同治法,上方加炙龟甲15g以加强滋阴潜阳之功.并以镇痉熄风之虫类药与清心化痰之品,配成散剂治之.药用:全蝎6g,蜈蚣6条,僵蚕9g,蝉9g,牛蒡子12g,炙露蜂房9g,地龙15g,胆南星6g,天竺黄6g.上药共为极细末,装入胶囊,每服1.5g,日2次,白水送服.经服上方30剂,散药一料,诸恙渐退,目光转动灵活,面带笑容,肢体震颤减轻,步履较稳,关节屈伸较自如,头痛目眩消失,但全身倦怠,语言欠清,既见效机,守方不更,迭进上方30剂,散剂一料,进步显着,肢体震颤轻,左手已复常人,语言较前清晰,步履微感不利,舌嫩红少苔,脉沉细,较前稍有力,再予育阴潜阳、平补肝肾法,方地黄饮子合杨氏还少丹意疏方,配为丸剂,以资巩固.

熟地黄50g,枸杞子20g,麦冬15g,五味子15g,制何

首乌40g,墨旱莲30g,女贞子20g,山药60g,石菖蒲18g,香橼15g,肉苁蓉40g,菟丝子30g,楮实子15g,炒杜仲20g,牛膝20g,远志18g,草豆蔻15g,肉桂9g,龙骨40g,牡蛎40g.共为细末,炒蜜为丸,每丸重9g,日服3次,白水下,散药再服一料,缓缓收功.

肝风内动之因多端,紧紧抓住肝肾不足、肝风内动之病机,以地黄饮子治其本,兼用虫类搜风镇痉、清心化痰治其标,而告全功.

【解读赏析】"穷必及肾",而肾又是人体生命活动的主宰,肾亏的病人,其生理活动会受到影响."血之源头在于肾",肾亏的病人血液生化无源,无法营养全身,因而出现一片"虚劳"之象.肢体、肌肉得不到营养则瘫痪,膀胱得不到营养则开合无力,导致尿失禁.因此,中风后遗症的关键是补肾,临床上尽可选用六味地黄丸治疗.

六味地黄丸是补肾填精的经典名方,现代研究表明,它能明显增强人体抵抗力,改善全身的血液运行,且对于高血脂、高血压、冠心病等心脑血管原发病也有很好的治疗作用,长期服用,能大大提高中风患者的生活质量.而路氏的本方,也可以说是六味地黄的变方.

张景岳说,肾者主水,受五脏六腑之精而藏之.肾的藏精之所,叫做命门.精藏于此,是为阴中之水;气化于此,是为阴中之火.命门居两肾之间,而兼具水火,为性命之本,为后天立命之门户.先天元阴、元阳,禀受于父母,然后有生命.元阴元阳藏于命门,即为真阴真阳,它不仅来自先天,而且又必须赖后天水谷精气滋养壮盛,此由于五脏六腑之精,归之于肾,而肾又藏精于命门所致.另一方面,肾精乃元阴所化,肾气为元阳所生,因此命门与肾本同一气.命门总主乎两肾,而两肾皆属于命门.二者以一统两,两以包一,有不可分割的关系.

《外经微言》上说,"命门居于水火中",命门之火,谓之元气;命门之水,谓之元精.五液充则形体赖以强壮,五气治则营卫赖以和调,此命门之水火,即十二脏之化源.因此,命门为真阴之脏,真阴为人体生命最基本物质.命门所藏之元精谓阴中之水,元精所化之元气为阴中之火,由于命门藏精化气,并具水火,故谓:"命门者,为水火之府,为阴阳之宅,为精气之海,为死生之五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发.

由此强调凡十二脏正常生理功能,虽说出于肾之伎巧,但根本而论,实为命门之真阴之用.同时说明了张氏阴阳论之实质,是指肾阴与肾阳,命门之水火,而阴阳互根,精气互生,实乃肾与命门之阴阳水火二气互根相生的关系.

凡诊病施治,必先有阴阳.阴阳者,一分为二.此是自

然界之普遍规律,阴阳之理,原自互根,彼此相须,缺一不可,无阳则阴无以生,无阴则阳无以化.阴精正是阳气的根本.阳化气,阴成形,如无阴精之形,便不足以载阳气,所以物之生,生于阳,物之成,成于阴.这种阴,亦叫做元阴、真精,真精与阳气互根,而不可分,所以阳非有余,阴亦仍然不足也.

《内经》说:"气归精,精化为气."因此,"精之与气,

本自互生"(《类经·摄生类》).因为气为阳,阳必生于阴,精为阴,阴必生于阳,至于精化为气,气化为精之生理过程,则是通过阴升阳降之机制而实现的.所以,《景岳全书·补略》

简要指出,以精气分阴阳,则阴阳不可离也.

张景岳对命门学说的探讨,对于真阴真阳理论的精辟论述,为后世医家深入研究中医肾学奠定了理论基础.

肾为先天之本,人禀父母之精血以生,父精母血,来自于肾,故有生之来,谓之精,人始生,先成精之说.说明肾藏之精是形成机体生命的原始物质,形体成于肾精,即谓先天之本.同时,肾藏精之盛衰,亦是人体生长、发育、衰老以及聪明智慧之根本.《景岳全书·传忠录·阴阳篇》谓:"太极一气化生先天无形之阴阳,继而再化生后天有形之阴阳".

由此,肾是一个整体,肾阴肾阳原是在一个基础上化生者,阴中有阳,阳中有阴,而且它们是互相资生,阳得阴助而生化无穷,阴得阳升而泉源不竭,故阳无阴则无以化,阴无阳则无以生,阴不足则化源少,阳不足则生机缺.因此,肾阴、肾阳是肾中之精气,可分而不可离.

肾精者,《灵枢·本神》谓肾藏精,《素问·六节脏象论》

谓"肾者主蛰,封藏之本,精之处也",以及《素问·上古天真论》谓"肾者主水,受五脏六腑之精而藏之."说明肾之功能,肾与精是鱼水关系.肾气在《素问》中说二者具有不同形态,肾和命门的关系,十分密切.在生理上,肾有伎巧、作强功能,这种功能,有赖于命门之促进,命门中之真阳,有赖于肾精之滋养.

命门的功能,古人以三个比喻来说明:一是比作走马灯.

灯之转动,有赖于灯中央之火,火旺则动速,火微则动缓,火熄则寂然不动.命门正如灯中之火,命门火之旺盛、衰微、熄灭,足以影响全身功能,因此命门就是立命之门,是生命之根,在维持人体正常活动上,起着主导作用.二是比作灶底之火.锅中米饭煮熟,须用火煮,少一炬则迟熟,加一炬则速熟,火力不足则不能煮热.人体营养依赖于后天水谷精微,而主要在于命门之火,使脾土健运,水谷易于消化,所以命门为先天,犹如壮火,先天更重于后天.三是比作门户之枨阖.静而阖,涵养着一阴之真水,动而开,鼓舞着龙雷相火,犹如枨阖,具有开阖之作用.

《类经》中说:"两肾中间之命门,即人身之太极,水火即生于此."水火即元阴元阳,亦称真精真气,命门之阴精,即阴中之水,命门之阳气,即阴中之火.《沈氏尊生书》谓:

"命火涵于真水之内,并非火是火,水是水,截分为二因而,真阴真阳之相依相存,相生相长,便是水火既济,所以命门之作用,虽然突出在阳气方面,但不能片面地只重真阳而忽视真阴.

肾是精神所舍和元气之所系,明代的命门学说,将肾阴与肾阳(即真阴与真阳)作为人的生命根源,以阐发肾阴肾阳是如何对机体进行正确的阴阳调节为核心内容,这与现代医学重视机体内如何调节控制的研究相吻合.

许多研究学者对肾本质和肾功能,进行了多方面的研究和探讨,这种研究大致归纳为:在内分泌方面,如上海第一医学院脏象专题研究组的研究发现,不同病种,按照中医理论辨证为肾阳虚病人24小时尿17羟皮质类固醇量普遍低于正常值.尿17羟皮质类固醇是肾上腺皮质的代谢产物,肾上腺受脑下垂体的管制,用促肾上腺皮质激素静脉滴注试验,肾阳虚者出现低下或延迟反应,而于补肾调整阴阳后即可复原,证实了肾和肾上腺皮质的密切关系.故而推论中医学的肾阳虚可认为具有垂体、肾上腺皮质系统功能低下的表现.

由于垂体还受制于更高的中枢,经更深入全面的观察测定,进一步证明了肾阳虚具有下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统不同部位、不同程度的功能异常,并发现肾阳虚者的肾上腺、甲状腺、睾丸、卵巢都有功能低下的形态学改变.研究结果初步说明:肾虚是有物质基础的.实验表明:肾虚的涵义显然提示着与神经内分泌系统失调有关.

在免疫方面,实验研究发现,肾阳虚患者的细胞免疫功能低下,其玫瑰花环形成试验与淋巴细胞转化试验均较正常人为低.在用温补肾阳药后,慢性支气管炎患者的血清免疫球蛋白在正常范围内有明显升高,说明补肾药对体液免疫也有调节作用,因而肾与人体抗病能力的强弱有着密切的关系.

现代医学认为,机体免疫稳定功能是神经系统在起调节作用,并通过垂体.肾上腺皮质系统来维持想对稳定,由于补肾法可明显作用于下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统,故推断可能通过提高神经内分泌的兴奋性,从而调节非特异性免疫功能,发挥肾的抗病适应作用.

对于肾功能的研究,实验发现尿羟皮质类固醇测定与冷压试验,在肾阴虚与肾阳虚病人,因用药过偏有临床阴阳症状转化时,也有相应的转化,从而证明阴阳是有共同物质基础的,调节肾中阴阳应按阴阳互根的观点进行,才能不致有偏,并从而提高疗效.实验还认识到,大剂量激素是阳胜耗阴,从而采用滋阴降火的中药配合激素同用,中西药取长补短,发挥了激素的作用,又减轻了激素的垂体-肾上腺皮质系统的反馈机制,并发现滋阴泻火药比温补.肾阳药辛临床上能更好地拮抗地塞米松对垂体-肾上腺轴的抑制.调整肾的阴阳将是提高补肾疗效的关键,而肾的阴阳失调,也往往是肾虚的核心问题.

张景岳说:"凡物之死生,本由阳气.顾今人之病阴虚十常八九,何谓哉?不知此一阴字,正阳气之根也."阴者,藏精而起亟也;阳者,卫外而为固也.阴阳、内外调和,邪不能害.又因为肾主五液,五脏六腑的阴都由肾水来供给,五脏六腑的阳都由命门之火来涵养,所以在具体探讨如何提高机体免疫功能和促进机体抗体形成,以及减轻或消除免疫抑制治疗所引起的不良反应时,离不开对以肾为本的具体研究.

有学者在丰富的临床实践中,临床总结出补阳(补气)药如黄芪、人参、淫羊藿、巴戟天等,有提高机体免疫功能和促进抗体形成的作用.补阴药如地黄、熟地黄、白芍、女贞子、墨旱莲、玄参、麦冬等,则有抑制免疫功能亢进的作用.在临床上,使用滋阴疗法可以减轻和消除激素的不良反应,对施治过程中逐渐撤除激素有着极大的帮助.尤其是在对老年学和老年医学的研究中,现代医学认为,内分泌系统的调节作用,是机体在复杂的环境中维持稳定的重要保证.衰老的一个明显特征就是机体稳定性的下降和适应能力的减退.内分泌功能的老年性改变是导致这一减退的重要原因.健身运动中的气功和太极拳锻炼通过意守能调节神经中枢平衡,实现对老年人内分泌系统多方面、多层次的改善作用.如此既可强健身体,又可治疗疾病,达到不用药物而能祛病强身、抗衰老的目的.

《素问·上古天真论》说:"和于阴阳,此盖益其寿命而强者也."从而主张在临床上应根据具体情况,采用滋阴或是温阳,不可一概而论.并认为现代肾学研究对以补肾法延缓衰老用药上,提供了既有传统中医理论渊源,又有现代科学依据的方药.

如《素问·刺法论》说:"肾有久病者,可以寅时面向南,净神不乱思,闭气不息七遍,以引颈咽气顺之,如咽甚硬物,如此七遍后,饵舌下津令无数."按中医理论,气功锻炼亦能调整阴阳,因为肺为气主,肾为气根,气功之调整呼吸和意守丹田有强性也因生理功能有别而各具特征,肾病之病理特征,临床印象可概括为:肾虚证多于肾实证,肾阴虚多于肾阳虚,具体特性财有肾恶燥、肾阴常虚、肾精易耗、肾火宜藏、肾阳易衰、肾不纳气、肾为寒水之经、诸寒收引,皆属于肾以及肾实证多表现在下焦等.

有关肾的病机、病理,还有几个概念,值得引起关注,如肾恶燥.《素问·脏气法时论》谓"肾苦燥,急食辛以润之,开腠理,致津液,通气也".朱震亨等医家,反对用刚燥僭热之品,如附子之类以作补肾之药,正是因为燥则精竭涸也.

任何事物都有两个方面,人体的肾阳、肾阴,肾阴常虚.

《素问·逆调论》有"肾阴枯不长,一水不能胜二火"之说,水指肾属阴,火指君火、相火属阳.《格致余论》说:"五行之中,惟火有二,肾虽有二,水居其一,阳常有余,阴常不足,故经日一水不能胜二火."就五脏五行而论,心火多实,相火易亢,肾水多虚,且相火妄动为贼邪,也能灼耗肾水,故有的医家直以阴虚名肾虚.滋阴学派朱丹溪的着名论点阳有余,阴不足论即是指肾阴常虚而言,其创抑阳扶阴为治肾大法,补肾诸方,如大补阴丸、虎潜丸、补天丸、消渴丸方,都加以苦寒之品,目的即在于泻火存阴,涵养天一真水.

肾精易耗.精藏于肾,肾精难成而易亏,五脏各有阴精,精、津、液、血、髓统属阴精,全赖肾水来供给,都由肾精来化生,而人体在漫长的生命活动中操劳伤肾元,房室损肾精,久病耗肾水,误补误治亦伤阴.

肾火宜藏.肾属坎卦,水包火外,火藏水内,如果寒水

之气(邪)太盛,迫阳上越,或肾水(正)虚亏,阳不恋阴,虚阳浮越,均称为龙雷之火上浮,为肾火失藏之病理变化.

肾火宜藏不宜外露,前贤多有论述.如马元仪提出肾阳贵凝降;张仲景用引水归原法治疗戴阳证;张景岳制镇阴煎以上纳浮阳;冯楚瞻治肾习用五味子、牛膝,使肾火守位而不外露;叶天士补肾常用蚧类重镇之品,目的在于镇摄虚阳;徐灵胎指出治肾火宜咸寒与温热二法,目的亦在使肾火归位藏纳.因此,诸家论肾、治肾之方法,均说明肾火宜藏之理,临床应予借鉴参酌.

肾阳易衰.肾为水脏,《素问·逆调论》说肾主津液,"肾者水脏,主津液."肾阳居于水中,命门为水火之宅,在肾中阴阳失调的状态下,阳不足则阴更盛,阴气盛则阳益衰.如水肿患者,由于水气过盛,水为阴物,过盛则损阳,以致肾阳虚衰,阳不化气,水气四溢,水益多而阳益衰,终致阳衰难复,命门衰竭而亡.故《景岳全书·阳痿篇》指出:"火衰者,十居七八,火盛者仅有之耳."《素问·至真要大论》谓:

"寒水受邪,肾病生焉."此外,久病不愈,损及脏腑气血,由阴损及阳,化源不足,亦可逐渐发展成肾阳衰弱.

肾不纳气.从病机上看,下元不固,肾气虚衰,是封藏

失职.而肾不纳气实系肾虚不能收气归原之意.肺主肃降,肾主收藏,二者为俯仰之脏,子母相属.张隐庵《素问·脏气法时论》注说:"肾为生气之源,肺主周身之气,以司呼吸,生气衰于下,故不能根息于上耳."此语析理甚为贴切,此后明·薛己等一致认为,肺肾两虚,冲气上逆,虚气不降,必然出现喘促现象,其治疗方法,不外补肾、理肺、养心三大原则.

诸寒收引,皆属于肾.这是病机十九条的一条,见于《素问·至真要大论》篇.其说寒与收,既是一体,又要突出寒字为辨.寒既可为病因,也可为病证,证必有因,其因不越,,.

内寒、外寒,外来之寒为水气通于肾外寒之所中,常见先有内寒,以内外相召,乘虚留舍之故.内寒是指主宰一身阳气的肾气虚极所致,但无论内寒、外寒,其性则一,即损伤阳气,主收引,主凝滞,其中阳气之损伤是根本.阳气者,若天与日,精者养神,柔者养筋.肾中真阳是人体阳气之根本,对机体各脏腑组织起着推动温煦作用.肾阳不足,内寒偏盛,若遇外来之寒,内外相召,使受邪之地,发为收引,因寒而收引,治必从肾.

肾实证多表现在下焦.《内经》谓:"肾气虚则厥,实则胀."《本草经疏》上说"肾无实,故无泻法".然五脏病变,均有阴阳虚实之别,肾脏亦不例外.明·张景岳在《景岳全书传忠录》中指出,肾实者,多下焦壅闭,或痛或胀,或热,见于二便.肾开窍于二阴,二便不通,为肾实无疑,临床所见湿热下注之热淋、沙石淋、膏淋、滑精,皆为肾经气化失常,开阖不利,发为水肿等病,无一不因病邪病位在肾,治法用药以泻肾为要,代表方如千金泻肾汤、张锡纯的清肾汤等.临床上,"命门实证,强阳不倒,属命门火实,孤阳无阴所致."(《本草经疏》)《辨证录》的平阳汤,是其代表方:玄参、山茱萸、沙参、地骨皮、丹皮.不可妄用黄柏、知母等寒苦折.