路志正竹茹半夏芩连汤的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】竹茹15g,半夏12g,黄芩10g,黄连10g,芦根20g,甘草10g,败酱草24g,甘松12g

【作用与功效】辛开苦降,清热化湿.

【适应证】直立性蛋白尿.

【路氏临证心得】直立性蛋白尿,在中医学书籍中并无此病名.现代医学认为直立性蛋白尿的发生,可能是由于直立时肾移位使肾静脉扭曲或受前凸脊柱的压迫,以致肾循环暂时性障碍所致,平卧休息1小时后尿蛋白含量会减少或消失,一般无任何肾疾病,肝功能也正常,但在某些患者却往往是早期肾炎或隐匿性肾炎的征象.病者可无症状,或有疲乏、头晕、心悸等现象.在中医学看来,只要有征可察,有证可辨,就有相应的治疗方法.

曾治薛某,14岁,就诊前月余发现蛋白尿,在儿童医院、友谊医院诊治多次,儿童医院诊断为直立性蛋白尿.其主要症状为:头晕、目眩、腰酸、腿软、少腹坠胀、日渐消瘦、咽部常充血微痛,胃中有停水,叩之空空然,二便尚调,舌质红,苔薄腻,脉沉滑.脉证合参,初步考虑为水饮停聚于中,清阳不升,故头晕目眩;湿热阻滞于下,气机不利,故少腹坠胀;素盛今瘦,亦为水饮内停之证,腰酸腿软则为下元不足之候.祛邪为当务之急,扶正应从缓议.

治宜温中化饮以靖中州,渗湿浊而廓下元,用苓桂术甘汤调其中,猪苓、六一散治其下,佐以佛手、乌药疏利中下二焦气机.原以为立法处方考虑尚周,进药之后当有良验,未料复诊时,患者胃中停水,而脘腹胀痛又增,且手足发热(过去亦常有之),舌红苔少,脉转弦滑,晨起及中午尿蛋白(-),当日尿化验蛋白(+)《金匮要略方论》谓:"病痰饮者,当以温药和之."初诊处方,并无不当,何故至此?思之再三恍然而悟,患者原有咽红一症,此为独处藏奸,早有郁热内伏,故投以温药,水饮得消,而余邪却旋即化热,酿成湿热搏结之候.四肢为诸阳之本,湿热蕴蒸则手足发热,阻滞于中则气机痞塞,故胃脘胀痛.法当辛开苦降,清热化湿,遂予半夏泻心汤意,减去人参、大枣、干姜等温补辛热之品,药用竹茹、半夏、黄芩、黄连、芦根、甘草开痞启塞、清化湿热,佐以败酱草、甘松行气活血、消胀镇痛.

药进3剂,脘腹痞满胀痛及手足发热均减,但胃脘仍感不适,口渴喜饮,咽红微痛,当日尿化验蛋白已转()因上焦余热未清,故于黄芩、黄连、半夏、败酱草、甘草基本方中加入青果、牛蒡子以清肃上焦、利咽镇痛,佐以佛手理气和胃.药后咽痛即瘥,口渴亦减,惟饭后胃脘仍感痞满胀痛,眠差梦多,脉沉弦小滑,胃宜降则和,乃于上方中减去青果、牛蒡子、黄连,加入苦杏仁、枇杷叶、谷芽、麦芽以降气和胃,加沙参、麦冬养阴益胃,兼以清心.

鉴于患者在奔波劳累之后,尿蛋白又增至(+),尿少

色黄,腰酸不适,少腹微胀,晨起眼泡微肿,下唇殷红,舌质红,苔中、根部薄腻,脉沉细数,下元虚惫之象渐露,湿热尚待清利,因用沙参、麦冬、墨旱莲、女贞子、地黄、芡实养阴益肾以固下元,并佐土茯苓、败酱草、白茅根以清利.

其后,以上方为基础,脘闷不适则加辛开苦降之品,疲乏倦怠则增健脾益气之味,最后以养阴益肾,理气和胃之剂而收功,历时3个月,诸恙悉平.

患者即使打球运动,参加劳动,尿蛋白也始终保持在极微量.本病的治疗,若仅从西医病名而论,似应从下焦入手,但患者中焦病症很突出,倘若胃中停饮不蠲,头晕目眩之疾难瘳,故先予温中化饮之剂,从中焦调治,并佐以渗湿清热之品,兼顾下焦.否则,专事滋肾养阴之药,恐腻隔而恋邪,痰饮难消.

当胃脘满痞胀痛,湿邪化热,阻滞气机之际,治宜泻痞消胀,清化中焦湿热,效果显着.三诊时即转入清肃上焦余热.在上中二焦渐得廓清后,则专顾下焦,攻补兼施.最后以平补之剂,养胃益肾,而告全功.整个治疗过程先调中,后顾下,次序井然.

【解读赏析】病虽在下焦,为何从中焦治得以收效?《素问·标本病传论》曰:"先病而后生中满者治其标."此因中满为病,其邪在脾胃,脾胃为水谷气血之海,五脏六腑之本,中满则药食之气不行,而脏腑皆失所秉.且中焦为气机升降之枢纽,水津输布之要道,故先治之,正所谓执中央以运四旁,治其本也.中满即消,则气机调畅,升降自如,病邪则遁.

斯方清肝和胃,化痰降逆为主,虽宗于半夏泻心,但实则变方矣.

直立性蛋白尿常见于发育期间的青少年,轻者无需治疗,甚者要与病理蛋白尿相鉴别.