周仲瑛血小板减少性紫癜方的配方组成、作用与功效、经验

血小板减少性紫癜方

【配方组成】党参15g,枸杞子12g,鹿角霜10g,赤芍10g,

牡丹皮10g,地黄12g,炙龟甲(先煎)10g,阿胶(烊化)

10g,水牛角片(先煎)12g,墨旱莲15g,血余炭10g,煅人中白6g

【作用与功效】补益气阴,固摄冲任.

【适应证】气阴两虚,阴阳俱损,冲任不固.

【周氏临证心得】曾治马某,女,50岁,工人.初诊日

期:1996年10月6日.经潮量多,下肢瘀斑10余年.自月经初潮起,一直量多如崩,甚则口鼻俱出,1985年查血小板低下,下肢瘀斑,目前长期服用泼尼松,最大量每日12片,维持量每日2片,目前仍经潮量多,周期尚准,5~6日净,口鼻目睛俱有出血,量少,口千口臭,饮水不多,身半以上发热,腿足发冷,面色萎黄不华,苔薄腻,质淡偏暗,脉细弱.证属气阴两虚,阴阳俱损,冲任不.治从补益气阴,固摄冲任.

二诊(1996-11-16):药后3周复诊,月经来潮,血量较

多,妇科用激素控制,今日基本将尽,心慌,恶心,头昏晕,口干苔黄薄腻,质暗,脉细数.查血色素、血小板皆不正常.

转从血热妄行,冲脉失约,血虚阴伤治疗.水牛角片(先煎)12g,地黄15g,赤芍10g,牡丹皮10g,栀子10g,墨旱莲15g,血余炭10g,紫珠草15g,大黄炭4g,仙鹤草15g,茜根炭10g,龟甲(先煎)15g,阿胶(烊煎)10g,7剂.

三诊(1996-11-23):服上药1周后,鼻衄1次,血量不

多,头昏胀,手足冰冷,食纳尚可,二便尚调,荅黄薄腻,脉细.崩漏久病,气血耗伤,阴阳并损,治宜阴阳并调,佐以凉血化瘀.党参15g,水牛角片(先煎)12g,炙龟甲(先煎)15g,鹿角霜10g,枸杞子12g,地黄15g,赤芍12g,牡丹皮10g,茜根炭10g,大黄炭4g,墨旱莲15g,炙乌贼骨15g,阿胶(烊化)10g四诊(1997-03-10)连续服用3个月余,月经基本如期来潮,血量中等,精神转佳,面色红润,食纳正常,偶见肢麻,苔薄黄,质暗红,脉细.3月8日泼尼松已由每日12片减至半片.病情稳步好转,仍应补益肝肾,凉血化瘀以求巩固疗效.水牛角片(先煎)15g,地黄15g,赤芍12g,牡丹皮10g,茜根炭10g,大黄炭4g,墨旱莲15g,女贞子10g,山茱萸10g,山药12g,阿胶(烊化)10g,龟甲(先煎)15g.患者坚持服用上方3个月,病情未见反复,多年重疴告愈又治谢某,女,20岁,学生.初诊日期:1996年6月1日.患者素体不强,自小多病;4月中旬因饮食不当,导致发热、吐泻,经治而愈;5月初双侧下肢皮下出现大块紫斑,血液检查发现血小板减少,最低时仅为4×10L,诊断为"血小板减少性紫癜",住南京某医院血液科,用泼尼松冲击治疗血小板升至110×10/L,嘱出院休养,逐渐撤减泼尼松.当泼尼松由每日60mg减至每日50mg时,血小板即降至16×10°L,撤减失败,不能再撤,遂寻求中医治疗.症见面色浮黄少华,面似满月,两下肢仍有大片青紫瘀斑沉着不消,苔薄腻,舌暗红,脉细.证属心脾两虚,肝肾不足,气血生化少源.治宜滋养肝肾,补益气血.

二诊(1996-06-22):泼尼松维持每日50mg,与中药同用,上周查血小板升至70×10°L,遂减泼尼松为每日35mg,今查血小板为96×10/L,面色稍有改善,肌肤瘀斑,苔黄薄腻,脉细.上方加补骨脂10g.14剂.

三诊(1996-07-13):因劳累及泼尼松撤减过快,血小板计数上周降至44×10°L,但今又升至53×10°L.自觉症状不多,惟面色稍有欠华.仍宜补益气血,滋养肝肾.党参20g炙黄芪25g,炙甘草5g,当归15g,鸡血藤10g,仙鹤草20g,熟地黄12g,女贞子12g,墨旱莲12g,补骨脂10g,菟丝子10g,阿胶(烊化)10g,14剂四诊(1996-07-27):病情平稳,血小板计数逐渐上升,今查为66×10°L;自觉症状不多,易汗,大便偏少,苔薄腻,质偏红,脉细.泼尼松已撤减为每日20mg,治宗前意,参入温养之品以助阳生阴.上方去墨旱莲,加肉苁蓉10g,改菟丝子15g.48剂.

五诊(1996-09-14):满月脸显着减轻,惟面黄少华,泼尼松撤至每日15mg,血小板40×10/L.治宜加强温肾填精.

鹿角片(先煎)10g,补骨脂10g,党参20g,炙黄芪30g,

当归15g,炒白芍10g,熟地黄12g,川芎3g,仙鹤草25g,枸杞子15g,黄精12g,阿胶(烊化)10g.

六诊(1997-04-05):泼尼松撤完,血小板计数稳定在

70×10°/L左右,面色稍见红润.原方加淫羊藿10g,菟丝子15g以作巩固.

1997年6月随访,患者症情平稳,中药仍在服用,并已

复课.此后复查血小板稳定在正常水平.

【解读赏析】原发血小板减少性紫癜是一种与自身免疫有关的疾病,临床上分急性和慢性两型,前者多见于儿童,后者多见于成年女性.临床表现主要为皮肤和黏膜的自发性紫癜或出血.急性型在发病前1~3周内常有上呼吸道或病毒(如麻疹、风疹、水痘等)感染史,起病急骤,多有畏寒、发热、突然发生广泛的皮肤黏膜出血,表现为大量瘀点、瘀斑、甚至血肿;紫癜通常先出现于四肢:黏膜出血多见于鼻、齿龈、口腔及舌面;颅内出血虽不多见,一旦出现常危及生命.

80%患者于6个月内自行恢复,少数患者转为慢性.慢性型发病缓慢,出血症状较轻,主要为反复发作的皮肤瘀点、鼻衄或月经过多.症状持续时间可达数月至数年,少数患者可以自行缓解.反复发作者常有脾脏轻度肿大.出血严重者常引起贫血.

诊断的主要依据是皮肤,黏膜瘀点和瘀斑;血小板计数常低于50×10°/L,且有形态异常;出血时间延长,毛细血管脆性试验阳性,血块回缩不良,凝血时间正常,骨髓象中巨核细胞有质和量的变化.此外,特殊检查有血小板功能、血小板寿命和血小板抗体测定.

属中医的"血证"、"虚劳"等范畴.是由外感邪气,或

内伤饮食,热毒内伏,气血受损而发生.在急性期多由热毒内伏营血,或胃热炽盛,化火动血,灼伤络脉,迫血妄行,溢出常道,而发为紫癜及多种出血之症.若病延日久,脏腑气血亏虚而成慢性.

临床上以脾肾两虚者较为多见.脾虚不能统血,以致血不循经,溢于脉外,渗出皮肤之间.肾阳不足,虚火内动,扰乱营血,血随火动,离经妄行,而致出血.出血后离经之血易于瘀阻,血行障碍,血不归经,使出血加重或反复.治疗上应着重于脾肾.治宜清热解毒,凉血化瘀,调理肝肾,补益气血.

张景岳说:"血本阴精,不宜动也.而动则为病,血为营气,不宜损也,而损则为病.盖动者,多由于火,火盛则逼血妄行;损者,多由于气,气伤则血无以存.故有以七情而动火者,有以七情而伤气者,有以劳倦色欲而动火者,有以劳倦色欲而伤阴者,或外邪不解而热郁于经,或纵饮不节而火动于胃,或中气虚寒,则不得收摄而注陷于下,或阴盛格阳,则火不归原而泛溢于上,是皆动血之因也.故妄行于上,则见于七窍,流注于下,则出乎二阴,或壅瘀于经络,则发为痈疽脓血,或郁结于肠脏,则留为血块血,或乘风热,则为斑为疹.或滞阴寒,则为痛为痹,此皆血病之证也.若七情劳倦不知节,潜消暗烁不知养,生意本亏而耗伤弗觉,则为营气之羸,为形体之敝,此以真阴不足,亦无非血病也.

故凡治血者,当察虚实,是然矣.然实中有虚,则于疼痛处有不宜攻击者,此似实非实也;热中有寒,则于火证中有速宜温补者,此似热非热也.夫正者正治,谁不得而知之,反者反治,则吾未见有知之者.矧反证甚多,不可置之忽略也"此病血崩如冲、口鼻目睛皆出血,当属于中医"血证"之"大衄"范畴,其治疗或从实证,投以清热泻火、凉血化瘀、通腑泻热之药;或从虚证,处以益气摄血、补益肝肾、养阴清热、温阳固涩等方.从临床实际观察,相当多病例的本质在于"瘀热阻络",正是由于络中瘀热阻滞,致使血液无法循于常道,而溢于脉外出于九窍、溢于皮下肌肤,停于脏腑.故治疗应以凉血化瘀为基本大法,同时兼顾本虚及其他兼夹症情.

治血证之"塞流、澄源、固本"法于本例患者而言,络中瘀热不清为其病理关键,而本患者血证30余年,崩漏下血、目腈出血、鼻衄、齿衄屡伤阴血致本虚本虚标实,虚实夹杂,治疗当凉血化瘀以澄其源,补肝肾、益阴血以复其本,固冲任、摄阴血以塞其流.水牛角片、地黄、赤芍、牡丹皮、紫珠草血清热化瘀;茜根炭、大黄炭、仙鹤草等清热凉血、收敛固摄;龟甲、墨旱莲、女贞子、山茱萸、山药、阿胶等补肝肾、固冲任,全方标本兼顾,虚实同治,用药得证,虽服药经月,数十年顽疾能除.