周仲瑛泄泻方的配方组成、作用与功效、经验

泄泻方

【配方组成】醋柴胡6g,赤芍10g,白芍10g,制香附10g

青皮6g,陈皮6g,姜黄10g,九香虫5g,炒延胡索10g,苍耳草15g,乌梅5g,黄连4g,吴茱萸2g,炮姜炭3g,焦楂曲各10g.

【作用与功效】疏肝理脾,清利湿热.

【适应证】肝脾不调,湿热内蕴,泄泻.

【周氏临证心得】曾治刘某,女,58岁.初诊日期:1999年10月11日.初诊(1999-10-11):患者1997年底行胆囊摘除手术,术后腹泻反复不愈至今2年.近1个月来腹泻又作,大便日行2~3次,泄下稀便,大便急迫,肛门疼痛不显,但右上腹及背后疼痛明显,伴有口苦口干,纳谷一般,厌油腻食物,苔黄薄腻质红,脉细弦.辨证为肝脾不调,湿热内蕴.

予以疏肝理脾,清利湿热法.

二诊(1999-11-05):上药服用7剂后,腹泻渐止,患者

在当地药房自行配药7剂,腹泻完全停止而停药.但最近又感右侧腰背疼痛,查其腹无痛胀,大便溏薄欠实,日行1~2次,夜晚口十,寐差多梦,苔薄黄腻质红,脉细弦.考虑药已中的,尚需乘胜再进,证属肝失疏泄、湿滞络瘀.上方去炮姜炭、苍耳草、焦楂曲;改醋柴胡5g,黄连3g,吴茱萸2g;加川楝子10g,炙甘草3g.14剂.患者于2004年11月12日因他病来诊,检阅前次病历记录询问之,患者诉前次二诊后腹泻、胁腹痛均愈,故停药未来复诊,至今未发.

从本案的病史及腹泻、大便急迫而无腹痛,胁背痛、口苦、口干、厌油腻、苔黄薄腻、脉细弦,不难辨出本病病位在肝(胆)脾(胃).病由肝脾不调、湿热内蕴所致病久邪人血分,而有络瘀之象.治疗当予疏肝理脾,清热利湿,兼以活血.

【解读赏析】《景岳全书·泄泻》说:"凡泄泻之病,多由水谷不分,故以利水为上策."并分别列出了利水方剂.《医宗必读·泄泻》在总结前人治泄经验的基础上,提出了着名的治泄九法,即淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩,其论述系统而全面,是泄泻治疗学上的一大发展,其实用价值亦为临床所证实.

《难经》云:"凡泻有五,其名不同,有胃泄,有脾泄,

有大肠泄,有小肠泄,有大瘕泄,名曰后重."胃泄者,饮食不化,色黄.脾泄者,腹胀满,泄注,食即呕吐逆.大肠泄者,食已窘迫,大便色白,肠鸣切痛.小肠泄者,溲而便脓血,小腹痛.大瘕泄者,里急后重,数至胃而不能便,茎中痛.此五泄之要.脏腑泻利,其证多端,大抵从风湿热论,是知寒少热多,寒则不能久也.故日暴泻非阴,久泻非阳.

大便完谷而下,有寒有热.如热者脉疾,身多动,声响亮,暴注下迫,此阳也;寒者脉沉而细,身不动,目睛不了了,饮食不下,鼻准气息者,姜附汤主之.若身重四肢不举,术附汤主之.

《原病式》曰:"泻白为寒,青红黄赤黑为热.大抵泻利小便清利不涩为寒,赤涩者为热.又完谷不化而色不变,吐利腥秽,澄澈清冷,小便清白不涩,身凉不渴,脉迟细而微者,寒也.谷虽不化,而色变非白,烦渴,小便赤涩者,热也.凡谷消化,无问色及他证,便为热也.寒泻而谷消化者,未之有也.或火性急速,传化失常,谷虽不化而飧泄者亦有之矣.仲景云:邪热不杀谷,然热得湿则飧泄也."而陈氏《三因》则说:"泻泄一证,经中所谓洞泄、飧泄、溏泄、溢泄、濡泄.所因有内外不内外之殊.经云:春伤于风,夏必飧泄,此外因也.云:湿盛则濡泄,寒甚则为泄,暑热亦为泄.

至于七情感动,脏气不平,亦致溏泄,此内因也其余饮食不节,过食生冷而成泻泄者,乃脾胃有伤,此不内外因也.

但停滞泻泄一证,直须积滞已消,然后用以断下药,今人往往便周止之,多成滞下.治法宜先理焦,次分水道;治中不效,然后断下."人体胆汁由肝细胞不断生成在非消化期,胆汁生成后经肝管流出,或经胆总管流入十二指肠,或经肝管、胆囊管进入胆囊内浓缩贮存.在消化期,由于神经和体液因素的作用,胆囊收缩将胆汁排至胆总管,再经胆总管流入十二指肠.

胆囊的这种功能对人体十分重要,所以有些病人摘除了胆囊,十二指肠内缺乏胆汁,对消化吸收功能影响会很大,容易造成泄泻.

而其治,《医学纲目》云:"胃苓汤一名对金饮子,治脾湿太过,泄泻不止.平胃散、五苓散(各等份),上锉,水煎服极效.《内经》曰:湿盛则濡泄.《甲乙经》云:寒气客于下焦,传为濡泄.夫脾者,五脏之至阴,其性恶寒湿.令寒湿之气内客于脾,故不能禆助胃气,腐熟水谷,致清浊不分,水入肠间,虚莫能制,故洞泄如水,随气而下,谓之濡泄.

法当除湿利小便也.治之以加减平胃散,脾胃不和,不思饮食,心腹、胁肋胀满刺痛,口苦无味,胸满短气,呕哕恶心,噫气吞酸,面色痿黄,肌体瘦弱,怠惰嗜卧,体重节痛,常多自痢,或发霍乱及五噎、八噫、膈气、反胃等症.

厚朴(去皮,姜制炒,三两二钱),苍术(去粗皮,米泔

浸,五两),陈皮(三两二钱),甘草(锉,炒,二两).为细末.每服二钱,水一盏,生姜三片,枣二枚,同煎至七分,去渣温服.或去姜、枣带热服,空心食前.入盐一捻,沸汤点服亦得.常服调气暖胃,化宿食,消痰饮,避风寒冷湿四时非常之气.

如小便赤涩,加白茯苓、泽泻:如米谷不化,饮食伤多,加枳实;如胃中气不快,心下痞气,加枳壳、木香;如脾胃困弱,不思饮食,加人参、黄芪;如心下痞闷、腹胀者,加厚朴,甘草减半;如遇夏,加炒黄芩.如遇雨水湿润时,加茯苓、泽泻;如有痰涎,加半夏、陈皮.凡加时,除苍术、厚朴,根据例加之,如一服五钱,有痰用半夏一两;如嗽,饮食减少,脉弦细,加归身、黄芪,如脉洪大缓,加黄芩、黄连;如大便硬,加大黄三钱,芒硝二钱.先嚼麸炒桃仁烂,以药送下.

或曰:平胃散之温和,可以补养胃气,吾子以为何如?

予曰:苍术性燥气烈,行湿解表,甚为有功.厚朴性温散气,非胀满实急者不用,承气用之可见矣.虽有陈皮、甘草之甘缓甘辛,亦是决烈耗散之剂,实无补土之利.

经谓土气太过曰敦阜,亦能为病.况胃为水谷之海,多气多血,故因其病也用之,以泻有余之气,使之平耳.又须察其夹寒气、得寒物者,而后投之.胃气和平,便须却药.

谓之和平者,初非补之之谓,岂可以为补剂而常用之乎?或曰:谓胃承气亦治胃病.谓之调者,似举平胃之平意义相近,何用药之相远也?予曰:调胃承气治热,中下二焦药也.

经云:热淫于内,治之咸寒,佐以苦甘.功在乎导利而

行之以缓.平胃散止治湿,上焦药也.经曰:湿上甚而热,治以苦温,佐以甘辛.以汗为故而止.或曰:治湿不利小便,非其治也,此非仲景法耶?何子言之悖也?予曰:淡渗治湿,因有湿在中下二焦.今湿在上,宜以微汗而解,不欲汗多,故不用麻黄、葛根辈耳.五苓散治泄泻水多者.甚者二术必用炒."从五行生克关系而言,肝属木,脾属土,肝与脾之间存在着相克关系.在木克土的生理状态下,肝与脾维持着一种克而互用、相辅相成的协调平衡关系,反映在人的饮食消化、吸收、输布过程中,肝的疏泄功能和脾的运化功能之间的相互影响.脾的运化健旺有赖于肝的疏泄正常,《医经精义》云:

"肝属木,能疏泄水谷,脾土得肝木之疏泄则饮食化."这种"土得木而达之"的关系是与脾的生理特性分不开的.《读医随笔》提到:因为"脾主中央湿土,其体淖泽…其性镇静静则易郁,必借木气以疏之,土为万物所归,四气俱备,而求助于水与木尤故脾之用主于动,是木气也."即脾为阴土,其性壅滞,滞则易郁,必须借助肝木的疏泄条达之性才不致阴凝壅滞,才能维持纳运升降、化气生血的功能.在脾土得助于肝气疏泄的同时,肝也需脾土提供的水谷精微之气的供养,才能保持升发条达之性.《名医方论·卷一》对此作了精辟的论述:"肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉.若中气虚,则九地不升,而木因之郁;阴血少,则木无水润,而肝遂以枯.养葵曰:人知木克土,不知土升木,知言哉!"肝与脾克而互用的关系,还见于在血的生成、贮藏及运行等方面的协同作用.脾土健旺,生血有源,肝血充足,肝有所藏则肝性柔和条达,方能助脾运化.如果脾虚气血生化无源或脾不统血,血溢脉外,都可导致肝血不足,影响肝的正常生理功能.所以《程杏轩医案》强调:"木虽生于水…无土之处,则无木生…培其土,则根本坚固,津液上升,布达周流,木欣欣向荣矣.

在生理状态下,两者以《四圣心源·卷二》所谓的"土气不升,固赖木气以升之,而木气不达,实赖土气以达焉"的相互依存的方式,参与人体的生命活动,缺一不可.假如肝脾的协调关系遭到破坏,就会出现《本草述钩元·卷二十二》中描述的病理变化:"脾以风木为用,肝又以湿土为化源,脾气虚则肝之化源病,而风气不达,木还乘土而郁于地藏矣."中医称为"肝脾不和",而泄泻是肝脾不和最常见的临床表现之一.

如《类经·卷十三》所云:"木强则侮土,故善泄也."二是饮食不节,劳倦太过,损伤脾气,脾失健运,土反侮木,肝失疏泄而致泄泻.如《王旭高医案·卷之三》所述:"夫肝胆属木而喜升达,寄根于土.今脾胃为生冷忧思伤其阳和之气,布化运转失职,肝胆无湿润升达之机,郁久而肆其横逆,侮其所胜,脾胃受克."此外也有医家提出,过酸伤肝,木郁克土或春伤于风,伏邪在内,到夏天脾土当令之时,木土相克的发病机制.如《类经》云:"酸入肝,过于酸则肝气溢.

酸从木化,木实则克土,故脾气乃绝.""春伤于风,木气通于肝胆,即病者乃为外感,若不即病而留连于夏,脾土当令,木邪相侮,变为飧泄也.

肝脾不和泄泻的辨证要点是:胸胁胀闷,郁怒或情绪紧张时易发作,泻必腹痛,泻后痛减,肠鸣,苔白,脉弦或缓.

其中痛泻是本证最重要的特征,《医方考》云:"泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻."其具体表现,《谦斋医学讲稿》是这样描述的:"肝旺脾弱的腹泻,多系腹中先胀,继而作痛,泻下不多,泻后舒畅,反复发作."痛泻的机理与中医"肝病善作疼"之说有关,《环溪草堂医案》解释道:"肝为厥阴,中见少阳,其性刚果,其气条达,故《内经·灵兰秘典》名为将军之官.有时调摄失宜,怫其条达之性,恒至激发其刚果之性而近于横恣,于斯脾胃先当其冲,向之得其助者,至斯反受其损.而其横恣所及,能排挤诸脏腑之气致其失和,故善作疼也."肠鸣也是肝郁脾虚泄泻的特征之一,对其产生机制《辨证录·卷之十》是这样解释的:"人有肠中自鸣,终日不已,嗳气吞酸,无有休歇,人以为脾气之虚也,谁知是肝气之旺乎?夫肝木不郁,则脾气得舒,肠亦安然输挽,顺流而下,何至动不平之鸣耶?惟肝木克脾,则土气不能伸,而肠乃鸣矣0肝郁脾虚泄泻还可以出现如下常见兼证:食少不饥.《徐批叶天士晚年方案真本·卷下》云:"肝脾不和,胀由胁至脘,木犯中土,必妨食不饥."乔酸呕苦,《王氏医存·卷六》云:

"若口酸,在实热是木旺克胃有滞也,在虚寒是木郁克脾伤湿也."腹胀,《程杏轩医案》云:"肝病日久,土困木横,冲胃为呕,攻脾为胀."面色青黄,大便黄而见青,《济阴纲目》

云:"腹中作痛,面色青黄饮食愈少,此脾胃虚寒,肝木克侮所致.""其下黄水,乃脾土亏损…若黄而兼青,乃肝木克脾."肝脾不和泄泻的治疗原则是抑肝扶脾.《瘴疟指南·卷上》指出:"肝木克脾土,宜补脾抑肝,不宜去湿."有的人主张:治湿不利小便非其治也,所以治疗泄泻都会配合使用利尿药.但是肝脾不和泄泻的患者脾土已虚,而利尿药多为淡渗下行之品,有碍脾阳的升发.清阳不升,泄泻难止.所以治疗肝脾不和泄泻不宜去湿,这是医家的经验之谈.

治疗肝脾不和泄泻的代表方剂,为《景岳全书》引刘草窗方的痛泻要方.《谦斋医学讲稿》对此方作了较为通俗的解泽:"因为肝旺脾弱,故用白芍敛肝,白术健脾,乂因消化不良,腹中多胀气,故佐以陈皮理气和中,并利用防风理肝舒,脾,能散气滞."此方组方精炼、严谨与病机环环相扣,历来被推崇为治疗痛泻的基础方.

临床上的病情复杂多变,后世医家根据痛泻要方的组方原则,在临证中又衍生出多种治法及方剂,归纳起来大约有以下几种情况.根据主次,分而治之,如《明医杂着》主张根据脾虚和肝郁的偏重而采用不同的方剂,提出"若因脾胃虚弱,肝木侮土,用补中益气汤加苓、芍、半夏调之,若因肝木太过,脾土受制,用小柴胡汤加炒山栀平之."不同阶段,同病异治《古今名医汇萃》认为,在治泄泻的过程中,应根据病情的变化,随时调整治疗方案,不能一方到底.书中提到,治肝木克脾土的泄泻证,先以六君加木香,食已消而泻未已,改用异功散以补脾胃,如不应,则用补中益气汤升发阳气.这是中医同病异治特色的具体体现.

防患未然,当先实脾早在《难经·七十七难》中就有:

"见肝之病,则知肝当传之与脾,故先实其脾气,无令得受肝之邪,故曰治未病焉"的论述.而《医学衷中参西录》中,则进一步认为,治肝实脾不仅是为了预防肝病传脾,而且通过实脾还可以促进肝病的痊愈.书中提到:"见肝之病,当先实脾’二句,从来解者,谓肝病当传脾,实之所以防其相传,如此解法固是,而实不知实脾即所以理肝也."脾土健运,肝有化源,木郁肝枯之状就能得到缓解.张锡纯之言是对肝脾克而互用关系的深刻理解与灵活运用.

治宜疏肝,不宜伐肝.《环溪草堂医案》特别告诫医家抑肝应以舒肝理气和血为主,反对滥用伐肝之品,以伤正气.

书中对恣意伐肝的庸医提出了批评:"欲制肝气之横恣,而平肝之议出焉,至平之犹不足制其横恣,而伐肝之议又出焉,所用之药,若三棱、莪术、青皮、延胡索、鳖甲诸品,放胆杂投,毫无顾忌,独不思肝木于时应春,为气化发生之始,若植物之有萌芽,而竟若斯平之伐之,其萌芽有不挫折毁伤者乎?岂除此平肝伐肝之外,别无术以医肝乎?何以本属可治之证,而竟以用药失宜者归于不治乎?"此确为失治误治的忠告矣.