周仲瑛哮喘方二的配方组成、作用与功效、经验

哮喘方二

【配方组成】十大功劳叶10g,南沙参12g,北沙参12g,天

花粉12g,知母10g,炒黄芩10g,炙僵蚕10g,地黄12g,

山茱萸10g,法半夏10g,桑白皮12g,射干10g,苏木10g,苍耳草15g,瓜蒌15g

【作用与功效】清肺化痰,通降阳明.

【适应证】哮喘.

【周氏临证心得】曾治贺某,女17岁,初诊日期1997

年5月27日.4岁时于扁桃体手术后患哮喘病,此后每年均有发作.目前哮喘每晚皆发,不能平卧,痰鸣有声,不咳,常用氨茶碱、激素等控制,胸闷心慌,口干汗多,鼻痒多嚏,大便干结,2日1行,脉细缓,苔黄厚腻,质红有紫气.辨证为肺肾阴虚,痰热内郁,肺气上逆.治拟清化痰热,降气平喘,补益肺肾.

二诊(1997-06-03):服上药后,哮喘仍然每晚必发,呼吸急促,喉中痰鸣,胸闷心慌,烦热汗多,口干,大便干结,苔薄黄腻,脉细滑.转予清肺化痰,通降阳明.射干10g,制大黄6g,厚朴5g,苦杏仁10g,葶苈子10g,知母10g,蚕10g,炒枳实10g,瓜蒌20g,桃仁10g,南沙参12g,北沙参12g,天花粉15g,地龙10g.三诊(1997-06-10):服药7d后,哮喘发作减轻,夜晚已能平卧,咳少,痰多色白质黏,大便通畅,日行1次,口十欲饮,苔薄腻质暗,脉细滑,治予原法.上方改制大黄9g,继服7剂.四诊(1997-06-17):哮喘基本控制,咳痰不多,大便亦调.守上法巩固.本例患者,辨证为"肺肾阴虚,痰热内郁,肺气上逆";常规治拟"清化痰热,降气平喘,补益肺肾".然用药后效果不显,哮喘无明显减轻,仍然每晚必发.

细察该患者自此次发病以来,大便干结难行,从肺与大肠的关系考虑:肺与大肠互为表里,升降相因,体用相联.如腑气得通,肺气顺降,则咳喘能平.将原方加入制大黄、厚朴、炒枳实、苦杏仁、桃仁,拟承气意通腑泻热,使肺气肃降,通过通六腑而治五脏,使气顺喘平,药后见效,诸症缓解.

【解读赏析】喻昌曰:"痰饮之证,留伏二义,最为难明前论留饮者留而不去,伏饮者即留饮之伏于内者也留饮有去时,伏饮终不去,留伏之义,已见一斑.而《金匮》奥义,夫岂渺言能尽,谨吾陈之:《金匮》论留饮者三,伏饮者一c曰心下有留饮,其人背寒如掌大,曰留饮者.胁下痛引缺盆,曰胸中有留饮.其人短气而渴,四肢历节痛,言胸中留饮.

阻抑上焦心肺之阳,而为阴,则其深入于背者,有寒无热,并阻督脉上升之阳.而背寒如掌大,无非阳火内郁之象也,胁下为手足厥阴上下之脉,而足少阳之脉,则由缺盆过季肋,故胁下引缺盆而痛,为留饮偏阻,木火不伸之象.饮留胸中,短气而渴,四肢历节痛,为肺不行气,脾不散精之象也合三条而观之,心、肺、肝、脾,痰饮皆可留而累之矣!其义不更着耶?至伏饮则曰膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振,必有伏饮.言胸中乃阳气所台,留饮阻抑其阳,则不能发动,然重阴终难蔽,有时阳伸,阴无可容,忽而吐发,其留饮可以出矣.若更伏留不出,乃是三阳之气,伸而复屈,太阳不伸,作寒热,腰背痛目泣,少阳不伸,风火之化,郁而并于阳明土中,阳明主肌肉,遂振振而剧也.留饮之伏而不去,其为累更大若此.然留饮、伏饮,仲景不言治法,昌自其遏抑四藏三府之阳而求之,则所云宜用温药和之者,岂不切于此证,而急以之通其阳乎?

所云苓桂术甘汤者,虽治支满目眩,岂不切于此证,而可仿其意乎?故必深知此例,始可与言往法也.后人不明《金匮》

之理,妄生五饮六证之说,即以海藏之明,于五饮汤方下云:

一留饮在心下;二支饮在胁下;三痰饮在胃中;四溢饮在膈上;五悬饮在肠间.而统一方以治之,何其浅耶?"痰饮总为一证,而因则有二.痰因于火,有热无寒;饮因于湿,有热有寒,即有温泉无寒火之理也.人身热郁于内,气血凝滞,蒸其津液,结而为痰,皆火之变现.水得于湿,留恋不侑,积而成饮.究竟饮证,热湿酿成者多,寒湿酿成者少.湿无定体,春曰风湿,夏曰热湿,秋曰燥湿,冬日寒湿.三时主热,一时主寒,热湿较寒湿倍也.《内经》说,湿土太过,痰饮为病,治以诸热剂,非指痰饮为寒.有些人妄用热药,喻昌曰:"讵知凡治下淫之邪,先从外解,故治湿淫所胜,亦不远热以散其表邪,及攻里自不远于寒矣.况于先即不可表,而积阴阻遏身中之阳,亦必借温热以伸其阳,阴邪乃得速去.若遂指为漫用常行之法,岂不愚哉!"当如斯言.

吴谦《医宗金鉴》注:"伏饮者,乃饮留膈上伏而不出,发作有时者也;即今之或值秋寒,或感春风,发则必喘满咳吐痰盛,寒热,背痛腰疼,咳剧则目泣自出,咳甚则振振身动,世俗所谓吼喘病也."可见,历代医家多认可哮病的"夙根"学说,认为痰饮伏肺为哮病之"夙根".

伏痰遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞

气道,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促.痰瘀阻肺为哮病之夙根,夙痰阻于肺,气机郁滞,则瘀血内停;痰夹瘀血,结成巢臼,潜伏于肺,气候突变、饮食不当等均可引发哮病.

清医家何书田(1774—1837)在《医学妙谛》书中指出:

"张仲景五饮互异,其要言不烦,当以温药和之.仲景云:脉沉而弦属饮,面色鲜明属饮,饮家咳甚当治其饮,不当治咳.

仲景外饮治脾,内饮治肾.《内经》云:不得卧,卧则喘甚痹塞,乃肺气之逆乱也.着枕咳呛,如上气不下,下必冲上逆,其痰饮伏于至阴之界.肾脏络病无疑.昔肥今瘦为饮人身怪病皆痰甚,脾胃虚弱湿不渗.湿热相蒸逆生痰,游行到处皆成病.脾气散精津液生,为气为血体丰盛.

或感气郁湿热风,津液皆化为痰饮.痰随气升先治气,气升属火降火胜.实脾燥湿是良方〔实脾饮用苍术、木瓜、香附、甘草、川朴、木香、腹皮、白蔻、大枣、生姜,因痰生于脾胃也),降火顺气能接命.古人总用二陈汤,随病加减如神应.有火益以栀芩连,降气苏壳苁蓉顺.头疼鼻塞是夹风,紫苏羌活防风进.面红咳喘咯不出,卒倒痰涎为痫痉.

热痰青黛芩连蒌,花粉知母桔梗入.身重疲倦名夹湿,面目浮肿气喘急脉形濡滑为湿痰,燥湿健脾苍白术.吐咯不出痰硬极,动则气喘名夹郁.右脉沉滑左手平,星蒌附(香附)贝兼海石呕吐恶心胸痞塞,遇寒则甚滑迟脉.寒痰治用肉桂姜,益智款冬细辛吃(细辛不可轻用).猝倒仆地不知人,角弓反张风痰立.黑卜白附半天麻,僵蚕牙皂兼竹沥.恶心呕吐口咽酸,胸膈饱闷为夹食.右关紧滑名食痰,平胃面芽楂枳实.气虚须用六君汤,贝母花粉二冬(天冬麦冬)合血虚须用四物汤,地芍芎归姜汁益.胁痰白芥子青皮,经络滞痰须竹沥(加姜汁)"何书田是何世仁之子.吴下名医,曾受林则徐托研制十八味戒烟方,并着有《救迷良方》擅治内科杂症,何氏在书论述中风、伤风、中寒、暑病等56种病证(包括耳、鼻、口、齿病)的病因、证治,融会诸家学说,介绍了个人临床心得和独到见解.

临床上慢性支气管炎、支气管哮喘的辨治要注意定主证,辨病情轻重,宜先通过详细问诊,了解咳、痰、喘、哮的轻重程度,确定主证,以便抓住主要矛盾.其定性、定量标准按《慢支诊断标准》根据病史长短,发作时咳、痰、喘、哮的程度及缓解期的症状,可定肺、脾、肾所属.在肺者,以咳为主,痰不多,无明显气急,能迅速控制,病情较轻.在脾者,咳而痰多;在肾者,咳痰甚动则气喘,缓解期也气急明显、此属重症一般慢支,根据病程分三期,急性发作期以标实为主,慢性迁延期虚实夹杂,临床缓解期以本虚为主.根据主证、病位、分期,而定病机,确定治则治法.急性发作期以祛邪为主,根据咳、痰、喘、哮的轻重程度及寒热之别,咳甚者、治咳为主,或以宣法,或以肃法,或宣肃并用,日久可用敛肺止咳或三法同配;痰多者,以化痰为主,或以温法,或以清法,或温清并用;咳喘甚者,以平喘定哮为主,或以温肺散寒,或以清热宣肺,或以解痉通络.

慢性迁延期扶正达邪并用.临床缓解期则以扶正固本为主,予益气、健脾、补肾为治,又应辨脏腑、阴阳虚损之理,或予助阳为主,或以滋阴为主.在上述基础上,根据肺系疾病的特点,确定专方专用.这些专方都是在大量临床实践中总结出来的行之有效的经验方.如急性发作期治咳用加减止嗽散,化痰用加减泽漆汤,平喘用加减射千麻黄汤;慢性迁延期可用上述方药合玉屏风散、六君子汤、血府逐瘀汤,麦门冬汤加减;临床缓解期可用仙灵合剂、地黄合剂.

按咳、痰、喘、哮的症状轻重,寒热,分期的不同,选用不同的药物和剂量,其中尤以麻黄、地龙、柴胡、黄芩、半夏等的剂量变化较大.对一般的病人,通过正确的辨证施治,可以用中医中药的方法加以控制.对年老体弱,气急明显,心跳快,感染严重的病人,要及时采用中西医结合治疗.

对一些特殊病人,如曾经已用过大量抗生素及止咳平喘西药或中药者,要以中医中药治疗为主.