潘澄濂排脓散加味的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】桔梗4.5g,白芍12g枳壳10g,黄芪12g,苍耳子9g,决明子15g

【作用与功效】排脓解毒

【适应证】化脓性中耳炎致脑膜炎.

【潘氏临证心得】病例:郭某,女性,52岁.1980年5

月24日初诊.患左耳慢性化脓性中耳炎已20余年.近3个多月来,脓不能排出,以致耳聋.继而头重痛加剧,身热项强,神志模糊.舌苔薄腻,脉弦数.检查:血象,白细胞12×10°/L,中性粒细胞86%,淋巴细胞11%;脑脊液浑浊,白细胞450/ml,糖和氯化物减少,血培养(+)诊断为:化脓性中耳炎致脑膜炎.因不愿手术故转中医诊治.投排脓散方加味.服3剂后,耳道内即排出甚多脓液,热降神清,听觉明显好转,头重痛骤减.冉进7剂后诸症均消,经X线检查,耳内正常,无穿孔,脓液亦无潴留.本例系脓液潴留于耳内,排脓为当务之急,投排脓散方恰到好处.方中桔梗、白芍、枳壳、黄芪以托毒排脓;苍耳子既可排脓又可配决明子治头痛.虽无清热解毒之品,而能达到排脓作用.

【解读赏析】排脓散出于《金匮要略心典》:枳实苦寒,除热破滞为君,得芍药则通血,得桔梗则利气,而尤赖鸡子黄之甘润,以为排脓化毒之本也.《古方选注》说:"排,斥也;脓,血肉所化也.枳实、赤芍佐以桔梗,直从大肠泄气破血,斥逐其脓."《金匮要略释义》说:"夫气行则水行,水行则脓尽,故排脓必用桔梗开利其气以行其水,并佐枳壳为之助;因脓由血化,故兼利血,而用芍药;唯血既腐化而成脓,则去血必多,爰一面排脓以去其气分之实,而用鸡子黄以补其血分之虚."以《金匮要略方论集注》所说甚当:"是方芍药行血分之滞而不伤阴,桔梗利气分之结而不损阳,枳实导水以消肿,鸡子黄调胃以护心安神.尤为排脓之良剂也."而以本方治中耳炎,亦一绝也中耳炎,即脓耳,《灵枢·厥病》说:"耳痛不可刺者,耳中有脓."这是类似于急性脓耳症状的最早记述.宋·杨瀛《仁斋直指》最早有脓耳之名.宋·汤民望《婴孩妙决论》

对脓耳总称聤耳,又对流黄脓者称聤耳,红脓者称脓耳,白脓者称缠耳,臭脓者称沍耳,青脓者称震耳.

对脓耳的病机,隋·巢元方《诸病源候论》卷二十九认为:"耳……足少阴之经也,劳伤血气,热乘虚而入于其经,邪随血气至耳,热气聚,则生脓汁,故谓之聤耳."卷四十八又说:"亦有因淋浴水入耳内,而不倾沥令尽,水湿停积,搏于血气,蕴结成热,亦令脓汁出,皆谓之耳."元·戴元礼《证治要诀》认为:"风毒攻耳致生脓者,名聤耳."明·李梴《医学入门》认为"聤脓痛皆风热凑",清·程国彭《医学心悟》认为"乃肝经郁火所结."这些论述可能主要与急性化脓性中耳炎有关.

明·薛己《外科枢要》卷二认为,脓耳有因"中气素虚""肾经虚热""肝火血虚""肝火伤脾"者,以及清·高秉均《疡科心得集》卷三认为脓耳"或因肾经真阴亏损,相火亢盛而发",均当指慢性化脓性中耳炎而言.

中耳属肺之系,急性化脓性中耳炎的早期,多因外感邪毒侵袭,肺系不清,风热壅盛,与气血搏结于耳所致.多见小儿.小儿发育阶段咽鼓管短、宽而平直,咽口位置较低,鼻咽部的分泌物及细菌容易经此进入中耳腔.如哺乳或乳食过饱时,身体平卧或侧卧,或进乳太多太急,吞咽不及,乳汁反流,夹带细菌经咽鼓管进入中耳腔,亦可诱发急性化脓性中耳炎.其表现为病初起,发热,耳痛,鼓膜潮红充血,苔薄,脉浮数.

治宜疏风清热,解毒消肿.亦可用《温病条辨》翘荷汤加减.常用药物:金银花8g,连翘、炒栀子、绿豆皮、桔梗、黄芩、蒲公英、紫花地丁、前胡各6g,薄荷、甘草各3g.方中连翘、薄荷、炒栀子、绿豆皮疏风清热;金银花、黄芩、蒲公英、紫花地丁之类清热解毒;桔梗、延胡索肃肺化痰;甘草解毒,调和诸药.

明·薛铠《保婴撮要》卷四说:"耳者心肾之窍,肝胆之经…肝胆主外症风热有余……或胀痛,或脓痒者,邪气客也."若外感表证失治,传于肝胆,致肝胆湿热内盛,循经上蒸,内外热毒搏结于耳,化腐成脓.多表现为急性化脓性中耳炎的中期或早中期,耳内疼痛剧烈,甚则如钻似刺,牵引头脑,听力减退,鼓膜红肿外突;若已穿孔,脓液黄稠或带血,呈搏动性流出(则耳痛、头痛、发热有所减轻),伴发热或高热,口渴,口苦,急躁易怒,舌红,黄厚腻,脉弦滑数.治宜清泻肝胆,解毒排脓,常用龙胆泻肝汤加减.

可用药物:龙胆、柴胡、栀子、黄芩、当归、泽泻、车前子各10g,金银花、野菊花、地黄各15g.甘草、木通各6g.加减:耳内痛甚者,加牡丹皮、赤芍药,或乳香、没药之类活血止痛;鼓膜穿孔小,脓液引流不畅者,加皂角刺或穿山甲(代)之类活血排脓;便秘结者加大黄、芒硝之类泻火通便.

若气虚邪恋耳窍,此证见于慢性化脓性中耳炎因久病脓耳,脾胃亏虚,气血不足,驱邪不力,湿浊之邪久滞于耳所致.表现为间歇性或持续性耳内流脓,脓液黏黄或黏白,量时少时多,无臭味,听力轻度减退或时轻时重.耳膜紧张部中央性穿孔,鼓室黏膜肿胀.面色不华,倦怠乏力,舌质淡胖,苔白微腻,脉缓无力.

治以扶正祛邪,用《医宗金鉴》托里消毒散加减.常用药物:黄芪20g,党参、白术各12g,当归、白芍药、川芎、白芷、皂角刺各10g,茯苓、金银花各15g,桔梗10g,甘草6g.方中黄芪、当归、白芍药、川芎、党参、白术补益气血,健脾扶正;茯苓、白芷化湿浊;金银花、甘草清热解毒以清余热之邪;佐以皂角刺、桔梗排脓.加减:临证酌加石菖蒲化浊通窍;脓液黏黄量多加黄芩、蒲公英之类清热;脓液稀白量多加薏苡仁利湿排脓若阳虚寒凝耳窍,多见于慢性化脓性中耳乳突炎之复杂型.久病脓耳,阳气不足,肾虚骨弱,浊阴上干,蚀损耳骨肌膜.证见耳内流脓量少味臭,耳鸣,耳聋,鼓膜边缘性穿孔,鼓室或有肉芽、息肉或有胆脂瘤.或伴形寒肢凉,腰膝酸软,小便清长,夜尿多,舌质淡,苔白润,脉沉迟无力.

治宜温肾散寒,解凝化浊,用《外科证治全生集》阳和汤.

常用药物:熟地黄20~30g,麻黄3g,肉桂3g(兑服),鹿

角霜10~15g,白芥子、干姜炭各6g,炙甘草6g.加减:临床证时,酌加乳香、没药、丹参之类活血化瘀;山慈菇、夏枯草之类解毒散结;穿山甲、皂角刺之类排脓通窍.

若阴虚痰凝耳窍,《疡科心得集》卷三说:"所谓虚火耳痈者,或因肝胆怒火遏郁,或因肾经真阴亏损,相火亢盛而发."耳属肾之窍.久病脓耳伤肾,阴精亏损,虚火上炎,与邪毒互结,灼损耳骨肌膜,以致阴虚痰凝耳窍.证见耳内流脓量少而臭,耳鸣,耳聋,鼓膜边缘性穿孔,鼓室或有肉芽、息肉,或有胆脂瘤.或伴腰膝酸软,夜寐不宁,口干咽燥,舌质偏干红少苔,脉弦细数.治以清热滋阴化痰,用知柏地黄汤.常用药物:熟地黄30g,淮山药20g,山茱萸12g,茯苓、泽泻各10g,牡丹皮12g,知母10g,黄柏6g.加减:舌质干红有裂,重加地黄、天冬生津育阴;分泌物臭秽,胆脂瘤,酌加山慈菇、夏枯草以解毒散结;舌质有瘀红点,酌加桃仁、红花,或丹参、归尾之类活血化瘀;听力受损明显,酌加穿山甲(代)、皂角刺之类活血通窍;大便秘结加紫草泻火通便或火麻仁润肠通便.

另,可用外治为辅.急、慢性化脓性中耳炎鼓膜已穿孔者,其局部病理多属余邪未清或湿浊邪毒滞留,其治疗当以外治为主,特别是对于单纯性化脓性中耳炎与某些复杂型中耳炎,往往可以不必内治即可达到千耳之效.

清洁法:适应证为急、慢性脓耳,耳道或鼓室有分泌物者.用消毒棉签醮过氧化氢溶液或淡白醋(白醋、凉开水各半)清洗耳道或鼓室,以清除分泌物、脓痂,便于局部用药.

清洁法是脓耳外治的第一步骤,鼓室脓液、脓痂清除未净,则局部用药难以发挥疗效.

临床上,鼓室内稠黏分泌物以及鼓室内或乳突手术腔内的脓痂、脱落上皮等往往难以骤然清除.应仔细检查并细心清除干净,尤其是外用药"无效"时更应如此.必要时借用耳钩、耳镊清除之.若耳道较狭窄或弯曲,棉签、耳钩等不便于操作时,可用吸痰器吸出(可能产生少量出血,属正常情况)敛湿祛邪法适应证为:化脓性中耳炎鼓膜已穿孔者(若鼓膜穿孔小于2mm,或不到绿豆大,以及胆脂瘤型除外);乳突根治术后脓液不净者.用氯冰散或耳疳散吹耳.吹耳前,先行清洁法,并将上次残留物清除,再用喷粉器吹入氯冰散于鼓室内薄薄一层,每天1次.此法亦可用滴剂,如倍连滴耳液.

解毒燥湿法:适用于用氯冰散治疗无效的各种化脓性中耳炎,包括胆脂瘤型中耳炎.先用清洁法清除耳内分泌物及脓痂等,患耳朝上,耳道内滴满重连乙醇,浸泡20~30min后以消毒棉签醮干药液,再吹以氯冰散,每天1次.

祛腐散结法:适用于化脓性中耳炎并发鼓室肉芽、息肉、外耳道息肉者.先行清洁法,再用喷粉器将枯轻散吹入耳内,使散布于肉芽组织或息肉表面,再吹一层氯冰散,每天一次.

以耳疳散外用,亦效.组成:黄连、五倍子、黄丹(铅

丹)、枯矾、龙骨、海螵蛸、麝香、冰片制用法:研粉和匀,用喷粉器吹患处.解毒敛湿,通窍聪耳.治疗复杂型中耳炎,病久不愈,耳聋较重者.方中黄连解毒燥湿;五倍子、黄丹解毒敛疮生新;枯矾、龙骨、海螵蛸敛湿生新;麝香、冰片散瘀通窍聪耳.

另,枯轻散亦可一用:枯矾、雄黄各10g,轻粉2g.上

三味,研粉,过100目筛,装瓶备用.先洗净外耳道及鼓室内脓液后,用喷粉器吹入一薄层.收敛燥湿,解毒祛痰,逐水消肿.用于慢性化脓性中耳炎,鼓室或外耳道有息肉者.

枯矾收敛燥湿,祛痰解毒;雄黄解毒祛痰;轻粉逐水消肿合用共奏收敛燥湿,解毒祛痰,逐水消肿之功.