方和谦少腹久痛,肝失疏泄,气机阻滞,理气止痛,和肝汤的配方组成

【配方组成】当归9g,白芍9g,党参9g,北柴胡9g,茯苓9g,香附9g,炒白术9g,紫苏梗6g,大枣4枚,薄荷(后下)5g,炙甘草6g,台乌药10g,熟地黄12g,焦神曲10g

【作用与功效】疏肝理气止痛.

【适应证】少腹疼痛,伴脐周时痛,排气则舒,肝失疏泄,气机阻滞.

【方氏临证心得】曾治患者张某,男,49岁,1999年1

月14日初诊.初诊:患者述少腹疼痛数年,曾多方求治,效果欠佳.今日就诊陈述少腹疼痛,伴脐周时痛,排气则舒,食纳尚可,睡眠尚佳,二便调和.舌洁,脉弦平.诊为肝失疏泄,气机阻滞,拟疏肝理气止痛之法.

和肝汤化裁.当归9g,白芍9g,党参9g,北柴胡9g,

茯苓9g,香附9g,炒白术9g,紫苏梗6g,大枣4枚,薄荷

(后下)5g,炙甘草6g,台乌药10g,熟地黄12g,焦神曲10g6剂,水煎服,每日1剂.

二诊:1999年1月21日,药后平平,仍觉脐周及少腹

疼痛,且排气则舒,纳食尚可,二便调和.舌洁,脉弦缓平.

仍遵前法,处方遣药.全当归10g,制香附10g,紫苏叶5g,紫苏梗5g,陈皮10g,乌药10g,藿香6g,佩兰6g,白芍10g,广木香5g,大枣4枚.6剂,水煎服,每日1剂.

三诊:1999年1月28日,药后疼痛能忍,食纳尚可,

大便调畅.舌洁,脉弦缓平.仍以疏肝行气止痛为宗旨,前方加川芎6g、焦神曲6g,6剂,水煎服,每日1剂.继服之.

川芎为血中气药,焦神曲健胃和中,于诸多疏肝行气药中加之,增活血以行气,健胃以疏肝之力.

四诊:1999年2月4日,药后少腹及脐周疼痛已有缓解,但仍感不适,食纳尚可,大便调畅.舌洁,脉弦平."肝病久必伤于脾",故于疏肝之中加健脾之茯苓、炒白术、炒谷芽、焦神曲,拟疏肝健脾之法.

处方:广木香5g,白芍10g,焦神曲10g,炙甘草10g,

茯苓12g,炒白术10g,砂仁(后下)3g,藿香5g,佩兰5g,陈皮5g,紫苏梗6g,炒谷芽10g.6剂,水煎服,每日1剂.

五诊:1999年2月11日,药后舒畅,腹痛缓解,食纳尚

可,二便调和.舌洁,脉弦平.拟疏肝温经行气之法,前方加制香附6g,桂枝6g,8剂,水煎服,每日1剂.

六诊:1999年2月25日,药后少腹痛及脐周痛缓解,

纳便调和.舌洁,脉弦平.本着"肝郁久必伤脾"之意,立理脾和中之法,培中以疏肝,而巩固疗效.

处方:党参15g,茯苓12g,炒白术10g,炙甘草6g,广

木香5g,陈皮10g,台乌药10g,焦神曲10g,炒薏苡仁15g白芍6g,炒山药15g,大枣4枚.8剂,水煎服,每日1剂.

【解读赏析】和肝汤乃方氏根据逍遥散化裁而成,为一体用兼顾,肝脾同治之方,泛用诸科杂病,皆取调理脏腑,和解之意.方氏常言:"肝病久必伤于脾",其治腹痛,强调审证求因,辨证与辨病相结合.

腹痛一证,首载见于《内经》,其多从寒热邪气客于肠胃立论.张仲景在《金匮要略》对腹痛辨证确切,并创立了许多有效治法方剂.景岳公曰:"痛证有寒热,误认之则为害不小.盖三焦痛证,因寒者常居八九,因热者十唯一二,观《内经·举痛》等论,义可知矣.盖寒则凝滞,凝滞则气逆,气逆则痛胀由生,而热则流通,多不然也.虽热证亦常有痛,然热者必有明辨,如《内经》所言肠中痛而瘅热焦渴,则坚干不得出,闭而不通者,此因燥结热闭,故能作痛,然必有烦热等证,乃因于火,最易见也.今之医家,但见心腹痛证,无问有无寒热,便云诸痛皆属于火,多用寒凉,不知此说出自何典?而彼此讹传,无墨无根,妄亦甚矣.又见丹溪治法云:凡心腹痛者,必用温散,此是郁结不行,阻气不运,故痛也,此说诚是也.然又引《原病式》云:若欲行温散,宁无助火添病也.由是古方多以山栀为主,加热药为向导,或用二陈汤加川芎、苍术,倍加栀子煎服,痛甚者,加炒干姜反佐之,若此议论治法,余则大有不服夫致病之由,热者自热,寒者自寒,病因火邪,清利自愈固不必反佐也;病因寒滞,温散自愈,又何为反助火耶?盖寒者热之,热者寒之,此自正治之正理,岂可不论经权,不分从逆,既宜栀子,又宜干姜,概用反佐而治寒犯寒,治热犯热乎?因致后代医流,凡有见不真者,每每借此为成法,而借口反佐,误人于疑似之中者不少矣.故余特为反佐论在前二卷中,以尽其义,宜均察也."概而言之,其辨证要点,一是辨急、慢性腹痛,急性腹痛起病急骤,疼痛剧烈,病程短,数小时至数天不等,需紧急处理;慢性腹痛起病缓慢,疼痛缠绵,或痛势不甚,病程长,可数月甚至数年之久,常反复发作.

二是辨病位外感六淫之邪、内伤饮食之初起所致腹痛,痛在脐腹,病位多在肠胃;痛在少腹,伴有肝气郁结之象,因情志而致或触发者,病位多在肝;腹痛绵绵,痛在小腹者,病位在肾、腺.

三是辨病性,痛势急剧,呈暴痛拒按,伴腹胀、呕逆者,属实;痛势隐隐,或久痛,喜按或可按者,属虚;疼痛急迫阵作,口渴身热,喜凉,便秘或大便秽臭者,属热;疼痛拘急,腹鸣切痛,遇冷痛增,得热痛减者,属寒;疼痛时轻时重,攻冲走窜,伴胸胁不舒,嗳气腹胀,得矢气而后快,每因情志变动而疼痛加重,属气滞;疼痛呈刺痛拒按,痛处固定不移,甚者可扪及包块,舌质隐青,或有瘀点、瘀斑者,属血瘀;疼痛欲便,便后痛减,伴嗳腐苔腻者,属食积.

其治疗原则,腹痛以"通"立法,但决非单指攻下通利,而是根据寒热虚实不同,分别施以"实者攻之""虚者补之""寒者热之""热者寒之""滞者通之""积者散之".同时注意通补关系."不通而痛",为实证疼痛的病机,治当通利祛邪;"不荣而痛"为虚证疼痛的病机,治当温补扶正.方氏治此证,擅长从肝论治,调理气机,行气止痛.疏中有补,补中有疏,疏而不滞,俟升降适宜,则气机条畅,腹痛自然得解.