方和谦顽呕,脾胃皆虚,温中降逆,吴茱萸汤化裁的配方组成

【配方组成】炒吴茱萸3g,大枣4枚,生姜2片,砂仁(后

下)3g,薄荷3g,太子参6g,法半夏3g,焦神曲6g

【作用与功效】温中降逆止呕.

【适应证】嗳气呃逆,反复呕吐,食欲不振,脾胃之气皆虚,胃阳不足,浊阴上逆.

【方氏临证心得】曾治患者王某,男,12岁,1999年9

月20日初诊.初诊:患者家属代诉,反复呕吐发作5~6年.

纳食后易吐,伴有嗳气呃逆,食欲不振,面色不荣,形体瘦小,精神欠佳,大小便尚可.舌质淡红,苔薄白,脉弦平.

多年来曾服用多种中西药治疗,均未能缓解.故自外地进京求治.该患儿病程迁延日久,脾胃之气皆虚,胃阳不足,浊阴上逆,而致呕吐.施以吴茱萸汤化裁,温中降逆止呕.

处方:炒吴茱萸3g,大枣4枚,生姜2片,砂仁(后下)

3g,薄荷3g,太子参6g,法半夏3g,焦神曲6g.8剂,水

煎服,每日1剂.

复诊:1999年10月11日.家属诉之呕吐已止.但述食

纳欠佳,面色不荣,二便尚可.舌洁,脉平.阳虚寒呕虽止,但脾胃虚弱犹存,应健脾和胃,鼓舞中焦之气,遂拟四君子汤化裁.

处方:陈皮5g,法半夏5g,茯苓10g,白术10g,炙甘

草5g,炒谷芽10g,藿香5g,大枣4枚,焦三仙各5g,莱菔子5g.8剂,水煎服,每日1剂.

【解读赏析】呕吐,由胃中上逆而出,《内经》说:"寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也.""诸呕吐酸…属于热."戴思恭《证治要诀·呕吐》指出:"有寒呕、有热呕、气呕、痰呕、吐食呕、吐血、吐虫尤、恶心、干呕."张景岳《景岳全书·杂证谟·呕吐》将呕吐分为虚实两大类;清代张璐《张氏医通·呕吐》曰:"呕吐,其类有五,一为邪传少阳,一为寒邪伤胃,一为热邪传里,一为坏病胃虚,一为阴寒内拒."呕吐的病因复杂,且常相互影响,兼杂致病,如外邪可以伤脾,气滞可致食停,脾虚可以成饮等.

实际上,呕吐的病机无外乎虚实两大类,实者由外邪、饮食、痰饮、气郁等邪气犯胃,致胃失和降,胃气上逆而发;虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足,使胃失温养、濡润,胃失和降,胃气上逆所致.

一般来说,初病多实,日久损伤脾胃,中气不足,可由

实转虚;脾胃素虚,复为饮食所伤,或成痰生饮,则因虚致实,出现虚实并见的复杂病机.但无论邪气犯胃,或脾胃虚弱,发生呕吐的基本病机都在于胃失和降,胃气上逆.《济生方·呕吐》云:"若脾胃无所伤,则无呕吐之患."方氏诊治呕吐病人,首先分清虚实,根据其轻重缓急区别用药,实者去其邪,虚者培其中;虚中有实者,先祛邪再培中;虚而难以受药者,先顾元气.《伤寒论》243条说:"食谷欲呕者,属阳明也,吴茱萸汤主之."温胃降逆止呕.方中薄荷使用,则是使方药补而不滞,疏肝以和胃气.方氏一向重视"保胃气,存津液",施以健脾和胃的四君子汤化裁,培补中元,以养后天.

方先生之用吴茱萸汤,该方,金·成无己谓:"上焦主纳,胃为之市.食谷欲呕者,胃不受也,与吴茱萸汤以温胃气.

得汤反剧者,上焦不纳也,以治上焦法治之《内经》曰:寒淫于内,治以甘热,佐以苦辛.吴茱萸、生姜之辛以温胃,人参、大枣之甘以缓脾."许宏在《金镜内台方议》中说:"干呕,吐涎沫,头痛,厥阴之寒气上攻也;吐利,手足厥冷者,寒气内甚也;烦躁欲死者,阳气内争也食谷欲呕者,胃寒不受食也.此以三者之症,共用此方者以吴茱萸能下三阴之逆气为君;生姜能散气为臣;人参、大枣之甘缓,能和调诸气者也,故用之为佐使,以安其中也."吴昆也谓:"阳明,胃也,以为禀之官,主纳水谷.有寒,故令食谷欲呕,吴茱萸汤温之宜矣.若得汤反剧,便非胃中寒,乃是上焦火,宜用凉剂,而吴茱萸非宜矣.少阴犯真寒者,足少阴肾脏中寒,与传来阳证不同也.肾间阴寒盛,则上格乎阳,而为吐.经曰:肾主二便故肾寒则大便不禁而为利.手足得阳而温,受气于内者也,内有阴寒,故令手足厥逆而冷.烦躁者,阴盛格阳,阳气内争,故令阳烦而阴躁,斯其为证亦危矣,故欲死.厥阴者,肝也,寒气内格,故干呕吐沫.厥阴与督脉会于巅,故头痛.吴茱萸辛热而味厚,经曰味为阴,味厚为阴中之阴,故走下焦而温少阴、阴.

佐以生姜,散其寒也;佐以人参、大枣,补中虚也."

《伤寒来苏集·伤寒附翼》柯琴说:"吴茱萸辛苦大热,禀东方之气色,人通于肝,肝温则木得遂其生矣,苦以温肾,则水不寒,辛以散邪,则土不忧.佐人参固元气,而安神明,助姜、枣调营卫,以补四末.此拨乱反正之剂,与麻黄附子之拨帜先登,附子、真武之固守社稷者,鼎足而立也.若命门火衰,不能腐熟水谷,故食谷欲呕.若干呕、吐涎沫而头痛,是脾胃虚寒,阴寒上乘阳位也,用此方鼓动先天之少火,而后天之土自生,培植下焦之真阳,而上焦之寒自散,开少阴之关,而三阴得位者,此方是欤."清代有位医家,叫罗美,其着《古今名医方论》曰:"仲景救阳诸法,于少阴四逆汤,必用姜、附;通脉四逆汤,加干姜分两,其附子生用;附子汤,又加生附至二枚.所以然者,或壮微阳使外达,或招飞阳使内返或如断鳌之极,以镇元阳之根底,此在少阳真阳命蒂,故以回阳为亟也.至其治厥阳,则易以吴茱萸,而并去前汤诸药,独用人参、姜、枣有故.盖人身厥阴肝木,虽为两阴交尽,而九地一阳之真气,实起其中,此谓生阳.此之真气大虚,则三阴浊气直逼中上,不惟本经诸症悉具,将阳明之健运失职,以至少阴之真阳浮露,且吐利厥逆,烦躁欲死,食谷欲呕,种种丛生矣.

吴茱萸得东方震气,辛苦大热,能达木郁,又燥气入肝,为能直入厥阴,招其垂绝不升之生阳以达上焦,故必用以为君;而又虑无真元气以为之合,则一阳不徒升也,于是去药之燥、渗、酸、泻与偏阳亢气者,择人参之清和而大任之,以固元和阳为之辅,取姜、枣和胃而行四末.斯则震、坤合德,木、火、土同气以成一阳之妙用,而足三阴之间,皆成生生之气矣,诸症有不退者乎?盖仲景之法,于少阴重固元阴,于厥阴则重护生气.学者当深思而得之矣."这里,他说的"断鳌立极",是古老的一个神话传说.说的是女娲补天时,苍生遭受了天崩地裂的特大灾难,许多爬行动物纷纷灭绝.唯有鳌龟几经考验,顽强地生存了下来.

因为鳌龟身有甲壳保护,行动时可以伸展四足,遇到危险时只要缩头足,就可以安然无恙.并且,当时的鳌龟四条腿长得特别长,四腿立起,将身躯高高地托在上空.为了拯救天下,女娲娘娘四处奔走,鳌龟却缩进四脚,露出脑壳看好戏.

女娲娘娘非常生气,祭起倚天宝剑,将巨龟的四条腿砍了下来,用鳌龟的巨足将天立起,完成了补天立极的大业.

细论本汤,还是周杨俊归纳的确切:"吴萸气味俱厚,为阳中之阴;气辛,故性好上,味厚,故又善降;其臭臊,故专肝,而脾胃则旁及者也.寇氏言其下逆气最速;东垣云浊阴不降,厥气上逆胀满,非吴茱萸不为功,然则仲景立吴茱萸汤,本以治厥阴病,乃于阳明之食呕而用之何哉?盖脾胃既虚,则阳退而阴寒独盛,与辛热之气相宜,况土虚则木必乘,乘则不下泄,必上逆,自然之理也.然后知未得谷前已具上逆之势,况谷入而望其安胃耶?此非味厚能降者不能治之也.故以人参补胃而姜、枣益脾散滞,不与奠土者有殊功欤.故左金丸兼川连去肝家之火,用之神效,绝不以辛热为嫌.黄连炒吴茱萸,治寒利色白者,亦随手而验,更不以下滞为虑.彼取其降,此取其辛,故有器使之道,学者是不可以不知也."张锡纯先生肯定道:"吴茱萸汤之实用,乃肝胃同治之剂也.至于此证烦躁欲死,非秘因肝邪盛极,实因寒邪阻塞而心肾不交也.盖人心肾之气,果分毫不交,其人即危不旋踵.至于烦躁欲死,其心肾几分毫不交矣.夫心肾之所以相交者,实赖脾胃之气上下通行,是以少阴他方中皆用干姜,而吴茱萸气中则重用生姜至六两,取其温通之性,能升能降,以开脾胃凝滞之寒邪,使脾胃之气上下通行,则心肾自能随脾胃气化之升降而息息相通矣."