张镜人脂膜炎方的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】地黄15g,连翘15g,忍冬藤30g,黄芩10g

黄柏10g,牡丹皮10g,土茯苓15g,萆薢10g,薏苡仁15g,赤小豆30g.急性炎症期,热毒蕴盛络脉,症见结节初起,红肿,触痛,伴有高热.

巨噬细胞期,痰核阻滞脉络,症见结节转趋坚硬,触痛不明显,或伴发热,舌苔腻,脉弦滑带数.牡蛎(先煎)30g,浙贝母10g,海藻10g,夏枯草10g,制半夏10g,茯苓10g远志3g,炒桑枝15g,丝瓜络10g纤维化期,瘀血凝结络脉,症见结节僵硬,无触痛,发热.舌质紫黯或有瘀斑,苔薄,脉细弦或涩.当归10g,丹参10g,赤芍10g,桃仁10g,红花3g,三棱10g,莪术10g,土鳖虫5g,王不留行10g,地龙10g.随证加药:高热选加寒水石15g.石膏30g,知母10g;红肿甚者,选加蒲公英30g半枝莲30g,重楼10g;两下肢肿胀,选加茯苓皮30g,车前子(包)10g,泽泻15g,牛膝10g

【作用与功效】清热化湿,软坚散结,理气通络

【适应证】脂膜炎,.

【张氏临证心得】脂膜炎又名回归型发热性结节性非化脓性皮下脂炎,以脂肪组织的非化脓性炎症及发热、皮下结节为主症,临床较少见,病程较长,可损及肝、脾、肾、胸膜、心包等脏器,现代医学用皮质激素,或加用免疫抑制药,但仅能暂时控制,且发热、结节易反复.中医学对本病虽无明确记载,但历代医书提到的"恶核""皮中结核"等描述中表露着脂膜炎的某些症状迹象.如《诸病源候论》:"恶核者,肉里忽有核,累累如梅李,小如豆粒,皮肉燥痛,左右走身中,卒然而起,此风邪挟毒所成."《丹溪心法》亦指出:"结核或在项,在颈,在臂,在身如肿毒者,在皮里膜外,多是湿痰流注作核不散."由此体会,脂膜炎的形成,显系正气虚弱,卫外不固,气血凝滞,或以脾虚失运,痰湿孳生,复夹瘀热郁阻于皮下之络脉,聚而为结节.

参考现代医学对脂膜炎皮下结节病理变化的三期区分,结合中医学辨证治疗,常会缓解与稳定病情.急性炎症期,中医临床观察,大多属热毒蕴盛络脉,症见结节初起,红肿,触痛,伴有高热,舌质红,苔黄,脉滑数.治当清热化湿,凉血解毒.巨噬细胞期,中医临床观察,大多属痰核阻滞脉络,症见结节转趋坚硬,触痛不明显,或伴发热,舌苔腻,脉弦滑带数.治当软坚散结,化痰通络.纤维化期,中医临床观察,大多属瘀血凝结络脉,症见结节僵硬,无触痛,发热,舌质紫黯或有瘀斑,苔薄,脉细弦或涩.治当活血化瘀,理气通络.脂膜炎前期宜注重清热解毒,中期宜注重化痰软坚,后期宜注重活血化瘀.然脂膜炎的发热往往反复不愈,持续时期较长,日久可不同程度地损伤阴分,而见口干,舌红,脉细数等症.用药必须顾护阴分,切忌刚燥.若内脏损伤者,则应根据不同的脏腑病变,辨证论治,每获良效.

曾治杨某,男,33岁.初诊:1986年2月21日.主诉:

全身反复出现红色肿块,结节,伴发热已近3年.患者于1983年5月左眼眶周围出现肿块,局部皮肤稍红,经抗过敏治疗无效,改用抗生素和激素治疗后,肿块缩小,但1周后激素减量时肿块又见增大,波及面颊.同年9月肿块病理活检示"脂膜炎",又出现持续性高热2周(体温39~40℃),采用泼尼松35~60mg/d,治疗3个月后体温基本恢复正常,继而又反复发热,面部及双下肢出现结节,伴心悸,气急.1984年1月X线胸片和心电图示:"胸腔积液""房颤".继续采用泼尼松55~60mg/d,治疗时间长达9个月.1985年10月体检时又发现肝大.近2个月来发热,两下肢浮肿加剧伴局部皮肤红肿热痛,尿常规出现蛋白、红细胞,乃拟诊脂膜炎收入病房.

目前患者身热起伏,热前畏寒,晨起略有咳呛,胸闷心悸,嗳气腹胀,肝区疼痛,下肢焮肿,皮下结节按之略感疼痛.

舌脉:舌质红,苔黄腻,脉滑数.检查;T38.4℃,两颌下可扪及数个淋巴结,两肺呼吸音清晰,心率92/min,律齐,肺动脉瓣区可闻及Ⅱ级收缩期杂音.肝肋下3指,质软,有触痛.脾肋下未及.两下肢浮肿明显,面部、四肢和躯干部尤以臀部以下大腿处皮下散在结节、红斑,部分融合成片状团块.肝主筋膜,脾主肌肉.肝阴不足,无以濡养筋膜,脾运失健,水湿浸淫肌肉.阴分久虚,湿郁化热,夹痰瘀交阻.

诊断:脂膜炎.恶核.治法:滋益肝阴,清化湿热.方药:

炒地黄12g,地骨皮9g,赤芍、白芍各9g,牡丹皮9g,炒知柏各9g,忍冬藤30g,连翘9g,预知子15g,茯苓皮15g,炒牛膝9g,牡蛎(先煎)30g,谷芽12g,佛手6g,白花蛇舌草30g,水炙甘草3g.7剂.二诊:2月28日.身热减而不解,心悸,肝区痛,下肢红肿沉重.脉滑数,舌苔薄黄腻仍守前法.处方:上方减地骨皮、佛手、炒牛膝、牡蛎、水炙甘草,加赤小豆30g,水炙远志3g.7剂.三诊:3月7日.下肢肿胀已见减轻,苔脉同前,再滋阴清热化湿.处方:炒地黄12g,炒知母、炒黄柏各9g,牡丹皮9g,赤芍、白芍各9g,忍冬藤30g,连翘9g,赤小豆30g,薏苡仁12g,:,萆薢12g,炒牛膝9g,水炙远志3g,预知子15g,茯苓皮15g,谷芽12g,白花蛇舌草30g.7剂.四诊:3月14日.身热已除,下肢肿胀明显消退,苔薄黄腻,脉滑数,治当再守前法.

处方:上方去预知子,加苍术、白术各9g.7剂.上药加减继续治疗,体温正常,两下肢浮肿消退,皮下结节消失,胃纳尚佳,二便正常,乃出院继续治疗,巩固疗效.

【解读赏析】脂膜炎以中医论治,与"恶核""皮痹"有相似之处.究其病机,多由正气虚弱,卫外不固,气血失和,外邪痹阻于皮下,脉络不通,营卫不调,又因脾虚失运,痰湿内生,痰瘀交阻,郁而化热乃成结节.本病可从三期论治,急性炎症期,热毒壅盛,治疗注重清热解毒.巨噬细胞期,痰核阻滞,治疗注重化痰软坚.后期纤维化期,瘀血凝结治疗注重活血化瘀.本案长期发热,阴液耗损,肝失疏泄,腹胀胁痛.故予清热解毒,凉血和营,利湿化痰同时佐以养阴,疏肝,健运之品,坚持治疗,终于热退肿消,结节、红斑亦愈,诸症均安,取得满意效果.本病一般型以系统型多见,有的数天后就开始发热,持续高热.12周后体温开始下降,还可为间歇热和不规则热.皮损好发于四肢和躯干,以臀部和股部为着,呈片状,大小不一,可小如豌豆.结节可与皮肤粘连,数天或数周后可逐渐消失.患处皮肤略凹陷或有褐色素沉着.关节表现为关节疼痛,以双膝关节疼痛最常见,其次为腕关节,踝关节游走性疼痛.部分病人可有淋巴结肿大.系统型内脏受累,有胸痛,呼吸困难,厌食恶心,腹痛腹泻,黄疸,消化道出血及肝脾大.累及心血管系统,偶尔可发生心包炎病变和心力衰竭,这些都提示本病甚为严重.侵犯中枢神经系统时,病人可表现为精神障碍,昏迷,抽风等脑膜炎症状和颅内高压征,急需救治,治疗时以中西并举为要.