张镜人六味地黄四物汤的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】熟地黄24g,山茱萸18g,山药20g,泽泻12g

茯苓24g,牡丹皮15g,当归20g,川芎12g,白芍20g

肢体活动不利加桑枝10g,独活12g,僵蚕20g,伸筋草

24g,稀草24g,枸骨叶30g;腰膝酸软加菟丝子20g,续

断18g,杜仲20g,枸杞子18g;关节红肿加苍术20g,黄柏10g,知母12g,薏苡仁20g,牛膝18g,地龙2g

【作用与功效】滋阴泄热,养血除痹.

【适应证】慢性类风湿关节炎.

【张氏临证心得】慢性类风湿关节炎反复不愈,关节拘挛,局部常有轻度红肿,疼痛多以夜间为甚,或无明显关节症状;但见头晕目眩,耳鸣,咽干,心烦,手足心热,少寐多梦,腰膝酸软,脉细数,舌质光红.辨证:病症久延,复感热邪,湿热留连,或风寒湿郁久化热,耗伤阴血,无以濡养筋骨,故肢体活动不利,腰膝酸软.邪热燔烁,故关节局部红肿,疼痛夜剧而昼轻,热炎于上,则头晕目眩,耳鸣,咽干,心烦,多梦,脉细数,示阴虚里热.舌光红,示津液不足.治法:滋阴泄热,养血除痹.方药:六味地黄汤合四物汤,方用熟地黄、山茱萸、山药补肾滋阴;泽泻、茯苓、牡丹皮渗湿泄热;当归、川芎、白芍养血调营.肢体活动不利加桑枝、独活、僵蚕、伸筋草、豨莶草、枸骨叶;腰膝酸软加菟丝子、续断、杜仲、枸杞子;关节红肿加苍术、黄柏、知母、薏苡仁、牛膝、地龙.

【解读赏析】张镜人先生此方,是典型的自创复方.张氏医家认为,中药复方的药味配伍是在中医药性理论和病机理论指导下进行的数味中药的有机配合.配伍的本质规律反映在临床用药"随证加减"变化导致功效与治疗目标的改变上.从药物治病的基本原理来看,复方配伍应该是药效物质的构成变化导致的生物效应差异,体现着化学成分的有机组合、复方作用环节(或靶点)的协同作用特征,所谓药性的相须相使(协同、增效等)配合,可能表现为药味配伍使得某种成分影响另一种或几种成分的化学特征和生物作用,在效应上呈现多环节、多靶点的协同作用.

中药复方,应遵循病证结合、方证关联、理法方药统一的整体思路,以临床疗效确切,作用目标明确(病、证具体)体现中药复方君、臣、佐、使配伍规律,构方药味相对清楚的方剂为模板,这些方面,张镜人先生做出了很好的榜样.

《吴医汇讲》六味地黄丸方解云:"此为补阴之主方,补五藏之阴以纳于肾也.藏阴亏损,以熟地大滋肾阴,壮水之主以为君.用山萸肉之色赤入心,味酸入肝者,从左以纳于肾.山药之色白肺,味甘入脾者,从右以纳于肾.又用三味通府者,恐府气不宜,则气郁生热,以致消烁藏阴,故以泽泻清膀胱,而后肾精不为相火所摇;又以丹皮清血分中热,则主血之心,藏血之肝,俱不为火所烁矣.又以茯苓清气分之热,则饮食之精,由脾输肺以下降者,亦不为火所烁矣.

夫然后四藏之真阴无所耗损,得以摄纳精液,归入肾藏,肾受诸藏之精液而藏之矣.从来囫囵看过,未识此方之元妙,至于此极.今将萸肉、山药二味分看,一入心肝,一肺脾既极分明,而气味又融洽.将熟地、萸肉、山药三味总看既能五藏兼入,不致偏倚,又能将诸藏之气,尽行纳入肾藏,以为统摄藏阴之主,而不致两歧.至泽泻、茯苓、丹皮与三补对看,其配合之妙,亦与三补同法.制方妙义,周备若此,非臻于神化者,其孰能之?惟其兼补五藏.故久服无虞偏胜,而为万世不易之祖方也.

《医原》谓:"盖闻坤土主湿,湿土寄旺四季,而春夏为甚,季夏为尤甚.人知避风寒,不知避湿.能避风寒,不能避湿者,以风寒伤人显而急,湿伤人隐而缓.隐则莫见,而受之也深;缓则不觉,而发之也迟.湿生于土,本气属阴,阴为寒湿,后乃渐化为湿热.然阴气必得阳气而后升,所以盛夏热甚湿生,万物皆润,溽暑蒸淫,自下而上,升于太虚,为云雾雨露,则湿之化气,又为阴中之阳.阴中之阳,为湿热.为温病,湿热、温病,固同气异名者.湿热为病,湿与热犹分为二;温病,湿与热直合为一,湿中有热,热中有湿浊热黏腻,故谓之温.

治之者,须要分别为本气,为化气,为分邪,为合邪,

为外感,为内伤;于外感中,又须分别兼风、兼寒、兼暑之因;于外感、内伤中,又须分别湿多、热多、化燥、化火之变.伤人身天气、地气之次第,入气分、血分之浅深.大抵湿之化气,多从上受,邪自口鼻吸入,故先伤天气,次及地气.经曰:伤于湿,首如裹.又曰:湿上甚为热,是也.湿之本气多从内受,总由脾肾阳虚,不能化水所致,故先伤地气,后及天气.经曰:诸湿肿满,皆属于脾.又曰:肾主水,肾为胃关,关门不利,故聚水而从其类,是也.湿之本气,又或从外受、下受,伤天气,并及地气.经曰:风湿之伤人也,气血与邪,并客于分腠之间;寒湿之伤人也,皮肤不收,肌肉坚固,营血涩,卫气去.又曰:阴受湿气.又曰:伤于湿者,下先受之.又曰:地之湿气,感则害人皮肉筋骨,是.

其有里邪已尽,热仍不退者,审其舌无多苔,或苔薄而无质地,则一以育阴养液托邪为主,如北沙参、大生地、玉竹、元参、麦冬、龟板之类.虚甚而神气消索,无热象者,宜用甘平甘润之剂,如六味地黄汤、复脉汤之类,频进而垫托之,切勿见其不效,中途易法,致令不救.往往上焦之邪,因中无砥柱,内舍空虚,乘虚内陷,得育阴垫托,从中、下焦血分,复还气分,由里还表,邪从汗解,将欲汗时,脉必浮缓,苔必宣松,汗解后,舌苔有即退者,有迟一二日始退者,必得苔净、脉静、身凉,舌之两旁生薄白新苔,方为邪尽.一切外邪、伏邪,均系如此."《明医杂着》曰:"大经小络贯串一身谓之脉.脉者,血之隧道也.血随气行,周流无停.筋者,周布四肢,百节络联而束缚之.此属肝木得血以养之,则和柔缓而不急.脉皆起于手足指端,故十二经皆以手足名之,而筋则无处无之.

皮毛者,属肺,主外,而易于感冒.人身之血行于脉络,而外充于皮毛,渗透肌肉,滋养筋骨,故百体和,运动无碍.

若气滞则血滞,气逆则血逆,得热则瘀浊,得寒则凝泣,衰耗则营运不周,渗透不遍,而外邪易侵矣.津液者,血之余,行乎脉外,流通一身,如天之清露.若血浊气滞,则凝聚而为痰.痰乃津液之变,如天之露也.故云痰遍身上下无处不到,盖即津液之在周身者.津液生于脾胃,水谷所乘,浊则为痰,故痰生于脾土也.所以古人论中风偏枯、麻木、酸痛、不举诸症,以血虚、死血、痰饮为言,是论其致病之根源.至其得病,则必有所感触,或因风,或因寒,或因湿,或因酒,或因七情,或劳力、劳心、房劳汗出,因感风寒湿气,遂成此病.

医风先医血,血行风自灭.盖肝藏血而主风,又肝气为阳为火,肝血为阴为水.若肝火旺则肝血必虚,故凡风病多因肝经风火为患,当推五脏相胜相生,以益其血.经云:肾藏精而主骨,故肾虚者则骨中热,或涌泉穴,或两胫、两足内热,多患骨痿,以致不起,属足三阴亏损之虚热耳!滋其化源,庶可保其生也.宪高如斋,两腿逸则筋缓痿软而无力,劳则作痛如针刺,脉洪数而有力.余曰:此肾肝阴虚火之象也,用六味地黄丸而愈.

知州韩廷仪,先患风症,用疏风、化痰、养血之药而痊.

其腿膝骨内发热作痛,服十味固本丸、天麻丸益甚,两尺脉数而无力.余以为肾水虚不能生肝木,虚火内动而作,非风邪所致也.不信,又服羌活愈风丹之类,四肢痿软,遍身麻木,痰涎上涌,神思不清.余曰:皆脾气亏损,不能营养周身,又不能摄涎归源.先用六君子加芎、归、木香数剂,壮其脾气以摄涎归源;又以八珍汤数剂,以助五脏生化之气,以荣养周身,而诸证渐愈.乃朝以补中益气汤培养脾肺,夕以六味地黄丸滋补肝肾,如此三月余而安."上论上述,皆是说明六味地黄的培补肾阴以治血分之痹,当为要矣。