张镜人痛泄要方的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】白术30g,白芍24g,陈皮12g,防风15g

【作用与功效】抑肝扶脾.

【适应证】慢性泄泻,慢性结肠炎、肠功能紊乱、肠易激惹综合征、痉挛性结肠炎等.

【张氏临证心得】慢性泄泻的证候每多虚实夹杂,寒热交错.《景岳全书·泄泻》指出:"泄泻之本,无不由于脾胃."因此,脾胃失调,脾气虚弱,水谷精微运化失司,是泄泻致病的主因.然而影响脾胃运化功能的原因不一,或食滞内积,或外邪侵袭,湿邪内阻,或情志失调,木强侮土,或命门火衰,不能暖土.临床表现为肠鸣腹痛,大便泄泻,泻伴腹痛,或泻后痛缓,脉弦,苔薄白等证,辨证当责之肝脾不协.盖木失条达,横逆乘脾,则气机失调;脾失健运,清气不升,故痛泻并作,正如吴昆在《医方考》中指出:"泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻."张景岳又云:"凡遇怒气便作泄泻者,必先怒时挟食,致伤脾胃,故但有所犯,即随触而发,此肝脾二脏之病也,盖以肝木克土,脾气受伤而然."扼要地阐明了肝实脾虚,肝脾不协而引起泄泻的机制,对临床颇有指导意义.显而易见,腹痛肠鸣,胸闷纳少乃肝木之实;运化失健,大便稀溏乃脾.

土之虚,因此,慢性泄泻的辨证,重在脾虚,而毋忘肝实,凡属肝脾不协患者,治疗必须着眼抑肝扶脾.此法对慢性结肠炎、肠功能紊乱、肠易激综合征、痉挛性结肠炎等亦均适宜.

"痛泻要方"原名白术芍药散(见《景岳全书》引刘草窗方),主治肠鸣腹痛泄泻之证,每因郁怒即发生腹痛泄泻,平时常有胸胁痞闷,嗳气食少,或大便伴有黏液等."怒"本伤肝而不伤脾,引起泄泻,乃由脾气素虚,肝木横逆乘脾所致.

治当抑肝扶土,以泻肝之实,补脾之虚."痛泻要方"由白术白芍、陈皮、防风组成.方中白术健脾燥湿,甘温益脾胃之阳气,苦温燥脾胃之寒湿;白芍养血柔肝,缓急止痛,治腹痛下利,肝柔脾不受侮而痛除,且能泻肝之急;防风味苦辛温,归肝入脾,具祛风除湿,疏达肝气,升发清阳之功.《素问》曰:"肝欲散,急食辛以散之,"防风辛散,可协助白术、白芍疏肝健脾.且风药多燥,燥可胜湿,故曰:"风药能胜湿",取其燥湿升清,鼓舞胃气上腾,则泄泻自止,临床每多炒炭用之,倍增止泻之效.配合陈皮理气和中,能散气滞,药少力专.对肝强脾弱的腹泻,常表现为脘腹先胀,继而作痛,粪便不多,泻后舒畅,反复发作,投以此方,或加味用之,每收良效.

如治慢性结肠炎(泄泻)患者费某,男,27岁.初诊:

1980年1月17日.主诉腹痛腹泻2年余.病史:慢性腹痛腹泻2年余,每日6~7次,稀便有白色黏胨,但无脓血,西药治疗有所好转,但仍时有反复,近半月来大便溏薄,伴有黏胨,腹部隐痛.舌脉:脉细弦,苔薄黄腻.检查:1979年8月于长征医院行钡剂灌肠检查,显示升结肠有局限性痉挛.

纤维肠镜示:近盲肠处局限性隆起,活检为炎症性改变.辨证:肝强脾弱,湿热阻滞,胃肠气机失调.诊断慢性结肠炎.

泄泻.治法:健脾调肝,化湿清热而和肠胃.方药:白术9g,炙甘草3g,白芍9g,防风炭9g,陈皮5g,蚂蚁草15g,秦皮9g,黄芩炭9g,白扁豆9g,炒楂曲各9g,大腹皮9g,木香5g,谷芽12g,炮姜炭5g,徐长卿15g.20剂.二诊:2月7日.大便次减,便形渐结,黏液亦少,腹痛已缓,脉弦苔薄腻.再拟抑肝扶脾,益气健运方.方药:太子参9g,白术9g,炒白芍9g,炙甘草3g,煨木香5g,防风炭9g,炮姜炭5g.炒陈皮5g,炒楂曲各9g,黄芩炭9g,白扁豆9g,蚂蚁草15g,大腹皮9g,谷芽12g,香砂六君丸(包)9g.随访:药物治疗2个月余,病情稳定,气钡双重灌肠提示:各段结肠均显示良好,结肠袋光正,无狭窄区,黏膜正常,原右升结肠病变已消失,余未见异常.

本案结肠炎患者,证属泄泻范畴,因肝强侮脾,脾土虚弱,水谷精微运化失司,清浊混淆,下注大肠所致,治拟痛泻要方加味抑木而培土,同时以蚂蚁草、秦皮清肠泄热;炮姜合黄芩乃寒热并调之意,药后脾运健,肠胃坚则泄泻止矣.

复诊后,症情好转,增以太子参、香砂六君丸,益气健脾而助运化,巩固疗效.治疗后症状好转,气钡双重灌肠检查亦未见器质性病变.

又治肠功能紊乱(泄泻)患者李某,男,40岁.初诊:

1991年2月19日.主诉:大便溏泄,腹部阵痛.病史:大

便溏泄已久,每多腹痛阵作,泻后痛减,偶有黏胨便,日行2~3次,形瘦,纳呆.舌脉:舌苔薄腻,脉弦细.检查:大便常规无异常,大便培养阴性,钡灌肠摄片无异常.辨证:

木旺侮土,胃肠不和,运化失司.诊断肠功能紊乱.泄泻.

治法抑肝扶脾,健脾助运以和肠胃.方药:炒白术9g,炒白芍9g,防风炭9g,炒陈皮6g,炙甘草3g,蚂蚁草30g,炮姜炭6g,黄芩炭9g,炒山药9g,煨木香9g,乌药9g,炒楂曲各9g,谷芽12g.随访:患者以上方加减治疗半月余,大便次减,日行1~2次,便形较结,腹痛基本缓解,注意情志调摄,节制饮食,治疗2个月后,泻止痛缓,胃纳渐增.

泄泻之因甚多,或虚或实,或寒或热,本案为肝旺脾虚,木郁乘脾,以致肝脾不协,脾湿不运,腹痛便溏,泄泻反复不已.据《医方考》曰:"泻责之脾,痛责之肝,肝责之实.

脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻."故治疗宜抑肝扶脾之法,痛泻要方加味,方中白术健脾燥湿,白芍敛肝兼能缓急,陈皮化湿和中,疏理气机,防风味辛性温归肝入脾,助术、芍以理肝舒脾能散气滞,又取其"风能胜湿"之意,炒炭存性,益增止泻之功.此外,黄芩配炮姜,寒温并用,白术伍楂曲,消补相参.药后湿化脾运,气调肝达,痛泻止矣.

【解读赏析】痛泻之成因颇多,本方证由土虚木乘,肝脾不和,脾受肝制,运化失常所致.其特点是泻必腹痛,泻..

后痛减.多见于脾虚肝郁而性情急躁的病人,每因情绪影响而发作.肝主疏泄,脾主运化,相互协调,则气机通畅,运化自如.若脾气虚弱,肝郁不达,肝脾必不和谐,则脾之升降,运化,小肠之受盛,大肠之传导均失之以常.

脾虚故泻,肝郁故痛,肝脾脉在两关,肝脾不和,故其

脉两关不调,弦主肝实缓主脾虚;舌苔薄白,亦为脾虚之证,除痛泻外,有时并见食欲缺乏,脘腹微胀,大便中夹有未完全消化的食物,均由脾虚肝实所致.痛泻由肝旺脾虚所致,病机为肝郁脾虚,夹有湿邪,治疗当补脾柔肝,祛湿止泻.

方中重用白术苦甘而温,补脾燥湿以治土虚,是为君药.

白芍酸寒,柔肝缓急止痛,与白术相配,于土中泻木,故为臣药.陈皮辛苦而温,理气燥湿,健脾和胃,为佐药.尤妙在防风专入肝脾二脏,辛能散肝郁,正如《素问·藏气法时论》所说:"肝欲散,急食辛以散之."木香能舒脾气,且为脾经引经药,其性升浮,能盛湿止泻,故兼具佐使之用.四味相合,使脾健肝疏,气机调畅,痛泻自止.有补缓之中寓有疏散的配伍特点,方主痛泻之治,故以"痛泻要方"名之.

《杂病广要》说:"泄泻本非大病,而前人所叙,颇属烦细.粪出少而势缓者为泄,若漏泄之谓也.粪大出而势直不阻者为泻,倾泻之谓也.(《赤水》)泄者,如水之泄也,势犹舒缓.泻者,势似直下.微有不同,而其为病则一,故总名之曰泄泻.(《玉案》)《素问》曰:春伤于风,夏必飧泄,邪气留连,乃为洞泄.此由荣卫不足,腠理空疏,春伤于风,邪气留连于肌肉之内,后因肠胃虚怯乘袭之,遂成泄泻.又云湿胜则泻,寒甚为泄,暑热乘之亦为泄.至于七情伤感,藏气不平,亦致溏泄.邪气久客肠胃,则为不禁之患矣.(《济生》):

泻利证候者,暴泻、水泻,此二证秋夏间多有之.皆因饮食所伤,及食生冷之物,暴泻不止.须用子细询问,若噫气吞酸,干呕气臭者,此是伤食也.(《和剂指南》)《内经》

之论泄泻,或言风,或言湿,或言热,或言寒,此明四气皆能为泄也.又言清气在下,则生飧泄,此明脾虚下陷之泄也统而论之,脾土强者,自能胜湿,无湿则不泄,故曰湿多成五泄.若土虚不能制湿,则风寒与热皆得干之而为病.(《必读》)泄泻之本,无不由于脾胃.盖胃为水谷之海而脾主运化,使脾健胃和,则水谷腐熟而化气化血,以行营卫.若饮食失节,起居不时,以致脾胃受伤,则水反为湿,谷反为滞,精萃之气不能输化,乃致合污下降而泻痢作矣.脾强者,滞去即愈,此强者之宜清宜利,可逐可攻也.脾弱者,因虚所以易泻,因泻所以愈虚.盖关门不固则气随泻去,气去则阳衰,阳衰则寒从中生,固不必外受风寒而始谓之寒也.且阴寒性降,下必及肾,故泻多必亡阴,谓亡其阴中之阳耳.(《景岳》)然痢之初作,必由于泻,此泻之与痢本为同类,但泻浅而痢深,泻轻而痢重.泻由水谷不分,出于中焦,痢以脂血伤败,病在下焦.然病实相关,不可不兼察以为治也.(《景岳》)盖宿食停于中,得湿热而始变,则有赤白诸般之色而为下痢,,,.

此受病已久,故有积而无粪也.饮食过饱,夹湿而不尽化,则大便通利,无里急后重之苦而为泄泻,此受病未久,故有粪而无积也.此泄痢之别,用药者其可一概施乎.诸痢多热而寒者少,诸泻多寒而热者间或有之.(《玉案》)大法泻痢小便清白不涩为寒,赤色者为热.又完谷不化而色不变,吐利腥秽(按:四字《正传》作利不腥秽)澄彻清冷,小便清白不涩,身凉不渴,脉迟细而微者,寒证也.

谷虽不化而色变非白,烦渴,小便赤黄而或涩者,热证也.

凡谷消化者,无问色及他证,便为热也.寒泄而谷消化者,未之有也,由寒则不能消化谷也.或火主疾速,而热甚则传化失常,谷不能化而飧泄者,亦有之矣.仲景曰邪热不杀谷,然热得于湿则飧泄也."(《原病式》)《古今医案按》载:东垣曰,予病脾胃久衰,视听半失,此阴盛乘阳,加之气短,精神不足,此由弦脉令虚多言之故,阳气衰弱,不能舒伸,伏匿于阴中耳.癸卯六七月间,霖雨阴寒,逾月不止,时人多病泄利,乃湿多成五泄故也.一日体重肢痛,大便泄泻,小便秘涩,默思《内经》云,在下者,引而竭之,是利小便也.故经又云,治湿不利小便,非其治也.当用淡渗之剂以利之为正法.但圣人之法,虽布在方策,其不尽者,可以意求,今客邪寒湿之淫,自外入里而甚暴若以淡渗之剂利之,病虽即已,是降之又降,复益其阴而重竭其阳,则阳气愈削而精神愈短矣,唯以升阳之药为宜.用白术,羌、独、升麻各一钱,防风、炙甘草各五分,水煎热服,大法云,寒湿之胜,助风以平之,又云,下者举之,此得阳气升腾故愈,是因曲而为之直也,升阳以助春生之令,东垣开创此法,故群推为内伤圣手,向来医学十三科,有脾胃一科,谓调其脾胃而诸病自愈,今已失传,虽读脾胃论,不能用也.

张子和治赵明之,米谷不消,腹作雷鸣,自五月至六月不愈,诸医以为脾受大寒,屡用圣散子、豆蔻丸等,俱不效.

戴人曰,春伤于风,夏必飧泄,飧泄者,米谷不化而直出又曰,久风入中,则为肠风飧泄,中者脾胃也,风属甲乙,脾胃属戊,甲乙能克戊,肠中有风故鸣,经又曰,岁木太过,风气流行,脾土受邪,民病飧泄,诊其两手脉皆浮数,在表也,可汗之,风随汗出泄当愈.以火二盆,暗置床下,,,给之入室,使服涌剂,以麻黄投之,乃闭其户,待一时许,汗出如洗,开户,减火一半,须臾,汗止泄亦止.

[附]神秘名医录载庞从善治着作王公泄利,诊之,曰

两手三部中得脾脉浮而弦,浮主风,弦主湿,又弦为肝脉,病因风湿外伤,致肝木刑于脾土而为洞泄,又名飧泄也.《内经》云,春伤于风,邪气留连,乃为洞泄,又云,春伤于风,夏生飧泄,其利下物,主浑白而完出是也,遂以五泄丸煎服之,数服而瘥,王公曰,从善年未四十,亦医之妙进,曾撰脉法源论一部,共二十篇,示愚观之,诚得叔和未尽之趣者也.

庞公此条,已为张戴人导其先路矣,又郝允治夏英公病泄,太医皆为中虚.郝曰,风客于胃则泄,殆本汤证也,夏骇曰,吾服金石等药无数,泄不止,其敢饮乎?郝强进之,泄止,此皆以风药治泄之模范也.然考仓公诊阳虚候相赵章病,曰,其脉滑,是内风气也,饮食下咽,而辄出不留者,名曰风,法五日死,犹能嗜粥,后十日乃死,所谓安谷者,过期也,即予所阅历,凡直肠泻者多死,不可概许以风药能治也.

子和又治讲僧德明,初闻家遭兵革,继又为寇贼所惊,得脏腑不调证,后入京,不伏水土,又兼心气,以致危笃.

前后三年,八仙丸、鹿茸丸、烧肝散皆服之不效,乃求药于戴人.曰,此洞泄也.以谋虑久不决而成,肝主谋虑,甚则乘脾,久思则脾湿下流.乃上涌痰半盆,末后有血数点,肝藏血故也.又以舟车丸、浚川散下数行,仍使澡浴出汗,自尔,,病乃日轻,后以胃风汤、白术散调养之,一月而强实复故矣.

看来,无论是痛泻要方还是历代治泻之效方,以白术为主药是相近的.