张镜人厚朴二陈汤的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】半夏15g,陈皮10g,茯苓24g,甘草6g,厚朴

12g

【作用与功效】健脾燥湿,化痰止咳.

【适应证】痰湿咳嗽.

【张氏临证心得】脏腑功能失调,进而累及于肺引起的咳嗽.内伤咳嗽的病机比较复杂.但与痰、火、虚的关系较密切.中医说:"肺为贮痰之器."当脾胃运化失常,不能输布水谷精微时,则生湿生痰.痰湿壅遏肺气则导致咳嗽.当肝气郁结,疏泄失常,郁火上炎犯肺,肺失清肃,亦会引起咳嗽.虚证方面,以阴虚为常见.阴分亏虚,肺失滋润,肺气上逆,于是咳嗽.

内伤咳嗽临床表现痰湿:常见咳嗽痰多,痰色白而质稀,吐痰较爽利,痰出则咳止,或兼见胸脘胀闷,饮食减少,四肢乏力等症.痰湿夹热时,痰色黄,质稠而排出困难,或痰中带血,并见口干而苦,咽痛不适等表现.火郁咳嗽:常见咳嗽气逆,咳则连声,或痰中带血丝,性情急躁易怒,烦热,口苦,面红,咽干,或咳则痛引胸胁等.阴虚咳嗽:常见咳嗽久久不止,痰少而黏,口干咽燥,或见潮热,咯血,盗汗,胸痛等,形体多数消瘦.

治疗方面,痰湿咳嗽主要以二陈汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草)加减健脾燥湿,化痰止咳.其中半夏一药,湿痰用制半夏,夹热则用竹沥半夏.以痰湿为主的咳嗽亦可选用半夏厚朴汤.内有痰饮,兼外感风寒则小青龙汤内外兼治每获良效.痰湿咳嗽以外,尚有火郁咳嗽,治疗主要是降火清肺,化痰止咳,可用泻白散(桑白皮、地骨皮、甘草、粳米)合黛蛤散(青黛、蛤壳)加减治疗.当患者火郁,痰湿兼见,体弱者可选用麦门冬汤.体质强壮又兼胸痛则选用柴胡陷胸汤.另外,还有阴虚咳嗽,以养阴清热,润肺止咳为原则,可以百合固金汤(地黄、熟地黄、麦冬、川贝母、百合、当归、芍药、甘草、桔梗、玄参)加减.

肺气失于宣畅是外感咳嗽的关键,因此宣畅肺气,化痰顺气为治疗准则,此时大忌敛肺止咳.若病初起即投收敛的药物,则令痰吐不爽,肺气不畅,外邪内郁留恋,咳嗽反而迁延不愈.当然宣肺疏散亦不应太过,过则伤人正气,体弱者尤需谨慎,否则反复感邪,病情时好时差,易向慢性发展.

收敛止咳药物可分为两类:一类如款冬花,川贝母等.

这一类药主要是润肺止咳,收敛作用并不太强,因此急性期过后配合他药,或在外感咳嗽后期亦可应用.

另一类如五味子、乌梅、罂粟壳等收敛镇咳作用较强在邪实未清之时应当慎用或需要很好的配伍,但咳嗽后期病邪已清,咳痰亦愈,此时应用这些药物,有起到收功的作用.咳嗽临床有些征象如白天重者多属热,属燥.夜间重者多属虚,属痰.痰出清稀者多属寒,属风.黏稠者多属热,属燥.色白者多属寒,色黄者多属热.咳吐不爽者多属燥热阴伤.慢性支气管炎(咳嗽).曾治许某,49岁.初诊:1982年3月18日.主诉咳嗽痰多.咳嗽数载,每值秋冬频发,易感冒,近来咳嗽加剧,痰多浓稠,咽干,胸闷,大便带溏.

舌脉苔薄黄,脉细滑.检查胸片示:慢性支气管炎.辨证:

脾虚痰湿滋生,肺气失于宣肃.诊断:慢性支气管炎、咳嗽.

治法:肺脾同治,肃肺止咳以治标,健脾运中以杜痰.方药:

水炙桑白皮12g,冬瓜子9g,甜杏仁9g,野荞麦根30g,水炙款冬9g,炙百部9g,天竺子5g,连钱草15g,白术9g,扁豆9g,茯苓9g,甘草3g,炒楂曲各9g,谷芽12g.7剂.

以上方加减,治疗3周,咳嗽已止,浓痰明显减少,便溏亦结,胸片复查(-).患者痰饮素盛,秋冬气候转寒,易感外邪,咳嗽频作.盖"脾为生痰之源,肺乃贮痰之器",本案肺脾同治,即标本同治之意.方中百部、款冬花、苦杏仁入肺治咳;白术、白扁豆、茯苓、陈皮健脾助运以杜痰之根;桑皮、野荞麦根、连钱草清泄肺金之热.天竺子性平味带酸涩,久咳宜之,有文献记载,谓本品有毒,故剂量不宜过大.本例久咳治获佳效,足以证实"治咳当责之于肺,非独肺也"颇有临床实际意义.

【解读赏析】《类证治裁》谓:"痰饮皆津液所化,痰浊饮清,痰因于火,饮因于湿也.痰生于脾,湿胜则精微不运,从而凝结,或壅肺窍,或流经隧:饮聚于胃,寒留则水液不行,从而泛滥,或停心下,或渍肠间.此由脾胃水湿阴凝,必阳气健运,则浊阴下降,如烈日当空,则烟云消散,宜以理脾逐湿为治者也.若夫肾阳虚火不制水,水泛为痰,则饮逆上攻,故清而澈,治宜通阳泄湿,忌用腻品助阴;如四物六味等汤.肾阴虚,火必烁金,火结为痰,为痰火上升,故稠而浊,治宜滋阴清润,忌用温品助燥,如二陈六君子等汤.

治法所必辨也.夫清澈为饮,稠浊为痰,饮惟停蓄肠胃,而痰则随气升降,遍身皆到.庞氏云:天下无逆流之水,因乎风也.人身无倒上之痰,因乎气也.在肺则咳,在胃则呕,在心则悸,在头则眩,在背则冷,在胸则痞,在胁则胀,在肠则泻,在经络则肿,在四肢则痹,变幻百端,昔人所谓怪症多属痰,暴病多属火也.然又谓见痰休治痰者,以治必探本,恐专事消涤,重虚其胃气,反滋膨胀耳.丹溪云:胃气亦赖痰以养,攻涤则胃虚而痰愈剧.亦有但治其痰者,如风痰散之,防风丸加南星、生姜.风兼寒者,青州白丸子.寒,,、痰温之,理中化痰丸.暑痰豁之,消暑丸.湿痰燥之,二术二陈汤、白术丸."《医学入门》谓:"咳嗽须分痰与声,痰声俱有肺脾经咳因气动为声,嗽乃血化为痰,肺气动则咳,脾湿动则嗽,脾肺俱动,则咳嗽俱作.然以肺为主,故多言咳,则包嗽在其中.实者痰稠声且重,虚者声利痰亦清.咳必先审肺脉虚实,实者,浮大有力,若沉而滑,则痰气盛也;虚者,弦大无力,若沉细带数,则火郁极也.外因四气随时令,风乘肺,咳则鼻塞声重,口干喉痒,语未竟而咳,参苏饮加桑白皮、杏仁,或柴胡半夏汤,后用诸咳丸.如久咳、夜咳、冬咳,风入肺窍者,宜熏之.寒乘肺,咳则胸紧声哑,二陈汤加麻黄、杏仁,或苏沉九宝饮、华盖散、单生姜丸.有寒热者,小柴胡汤.又有一种,遇寒则咳者,谓之寒暄,乃寒包热也解表则除,枳梗汤加麻黄、防风、杏仁、陈皮、紫苏、木通、黄芩.如风寒郁热夜咳者,三拗汤加知母、黄芩.暑乘肺,咳则口燥声嘶吐沫,六一散加辰砂,见血者,枇杷叶散.湿乘肺,咳则身重,骨节烦疼酒淅,五苓散、不换金正气散.

大概春气上升,润肺抑肝;夏火上炎,清金降火;秋湿热甚,清热泻湿;冬风寒重,解表行痰.

内伤火郁劳食情,火咳,声多痰少.五更咳多者,食积

湿热,火流肺中,泻白散加知母,或古二母散;上半午咳多者,胃有实火,单石膏丸加知母、贝母,便闭喘渴痰稠者,凉膈散、败毒散、古芩半丸;下半午咳多者,阴虚,四物汤合二陈汤,加知母、黄柏、麦门冬,顺而下之.如阴虚火燥,,.

寒热盗汗,遗精见血者,四物汤加竹沥,或滋阴降火汤、加味二母丸.黄昏咳多者,火浮于肺,润肺丸以敛之,不可纯用凉药.通用二陈汤去半夏,加贝母、栝蒌、青黛、山栀、黄芩、桑白皮.郁咳,即火咳久者.干咳无痰,乃肾水焦枯,邪火独炎于肺,泻白散加苦梗为君以开之.久者,诃黎丸;虚者,肾气丸;不得志者,霞天膏;如肺燥,皮枯疮痒,便闭者,活血润燥生津饮.劳咳,五劳虚咳也.疲极伤肝,咳而左胁疼引小腹者,二陈汤,加芎、归、芍药、青皮、柴胡、草龙胆、黄芩、竹茹,或黄建中汤;劳神伤心,咳而咽干咯血者,劫劳散、梦授天王补心丹;劳倦伤脾,咳而气短无力者,调中益气汤、补中益气汤;叫呼伤肺,咳而呕吐白沫,口燥声嘶者,润肺丸、人参清肺饮;房劳伤肾,咳而腰背痛、、.、寒热者,二陈芎归汤.又有一种传证痨咳,即干咳,痨咳久者,宜蛤蚧、天灵盖、雄黄、朱砂之类,须于痨瘵条参之.

食咳,因食积生痰,痰气冲胸,腹满者,二陈汤加浓朴、山楂、麦芽;伤生冷,以致肺胃不清、嗳酸吐泻,恶风寒者,五积散、理中汤、异攻散;伤煎炒热物者,葶苈散,或三补丸加知母、贝母;伤酒食积者,香附栝蒌青黛丸.七情,脏气不平则咳,久不已则入六腑.怒伤肝咳,两胁下满,入胆则呕吐苦汁;喜伤心咳,心痛咽肿,入小肠则咳与气俱失,思伤脾咳,右胁引肩背痛,甚则不可以动,胃则呕吐痰沫长虫;忧伤肺咳,喘息唾血,入大肠则遗粪;恐伤肾咳,唾涎,腰背引痛,入膀胱则遗尿,入三焦则腹满不欲食.始则关于肺,终则聚于胃故也.宜二陈汤加栝蒌仁、萝卜子,加味泻白散、参苏饮、四七汤、苏子降气汤、团参饮子、古橘甘散、古橘姜丸、加减三奇汤选用.

痰咳胸满水咳悸,痰咳,痰出咳止,胸膈多满.经曰:

秋伤于湿,冬必咳嗽.湿在心,谓之热痰;湿在肝,谓之风痰;湿在肺谓之气痰;湿在肾,谓之寒痰.惟湿痰入胃,上干于肺,则必作咳,宜千缗汤、坠痰丸、半瓜丸选用.痰郁肺经,咳则涎多,或结胸者,二陈汤加枳、梗、栝蒌、黄芩、贝母,甚者鹤顶丹.痰积流人肺脘,久咳不得睡者,兜铃丸.痰因火动者,二陈汤加芩、连,或清气化痰丸.痰因宿食者,化痰丸.痰因酒湿者,蜂姜丸.全因酒者,瓜连丸.

如痰甚,能食便闭者,小承气汤下之;不能食便闭者,浓朴汤,或滚痰丸疏导之.水咳,因饮茶水停蓄为涎上涌,身热胸满,怔悸者,小青龙汤;身寒胁硬者,玄武汤;结胸者小半夏汤;大便闭者,十枣汤;小便涩者,五苓散(详伤寒水证)瘀血碍气胀且腥,瘀血咳,则喉间常有腥气.轻者,泻白散加生地、山栀、牡丹皮、麦冬、桔梗;重者,桃仁、大黄.姜汁为丸服.或因打损劳力伤肺,遇风寒则咳,或见血紫黑色者,四物汤去芎,加大黄、苏木为末,酒调服,利去心肺间瘀血即止,后服人参养荣汤调理.肺胀满,即痰与瘀血碍气,所以动则喘急,或左或右,眠一边不得者是,四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁.若虚胀喘者,单人参膏、古百花膏.有水停蓄胀者,饮水则逆转不入,三白汤加泽泻、桔梗、五倍子.若因火伤极,无水以升而胀者,必干,,咳无痰,诃黎丸含化,以子有收敛降火之功,危哉!

治分新久求其本,新咳,有痰者,外感随时解散;无痰

者,便是火热,只宜清之.久咳,有痰者,燥脾化痰;无痰者,清金降火.盖外感久则郁热,内伤久则火炎,俱宜开郁润燥.其又有七情气逆者,则以枳壳、香附顺气为先;停水宿食者,则以南星、槟榔分导为要.气血虚者,补之、敛之.

苟不治本,而浪用兜铃、粟壳涩剂,反致缠绵.况肺为娇脏,易寒易热,虽人参平药,惟气虚最宜,若肺热有火,及风邪初盛者,俱宜沙参或玄参代之,故咳不拘于寒也."《医学三字经》说:"肺为脏腑之华盖,呼之则虚,吸之则满,只受得本脏之正气,受不得外来之客气,客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气,受不得脏腑之病气,病气干之,亦呛而咳矣."综而述之咳嗽的病因,一是外感六淫之邪;二是脏腑之病气,均可引起肺气不清失于宣肃,迫气上逆而作咳.外感六淫,从口鼻或皮毛而入,使肺气被束,肺失肃降,《河间六书·咳嗽论》谓"寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳嗽"即是此意.由于四时生气不同,因而人体所感受的致病外邪亦有区别.风为六淫之首,其他外邪多随风邪侵袭人体,所以外感咳嗽常以风为先导,或夹寒,或夹热,或夹燥,其中尤以风邪夹寒者居多.张景岳说:"六气皆令人咳,风寒为主."脏腑功能失于调节,影响及肺.可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端.它脏及肺的咳嗽,可因情志刺激,肝失条达,气郁化火,气火循经上逆犯肺;或由饮食不当,嗜食烟酒、辛辣助火之品,熏灼肺胃,灼津生痰;过食肥甘厚味,致使脾失健运,痰浊内生,上干于肺,阻塞气道,均可使肺气上逆而作咳.因肺脏自病者,常由肺系多种疾病迁延不愈,肺脏虚弱,阴伤气耗,肺主气的功能失常,以致肃降无权,而上逆作咳.无论外感或内伤所致的咳嗽,均累及肺脏受病,由肺气不清失于宣肃所致,故《景岳全书·咳嗽》

说:"咳证虽多,无非肺病."《医学心悟》指出:"肺体属金,譬若钟然,钟非叩不鸣,风寒暑湿燥火六淫之邪,自外击之则鸣,劳欲情志,饮食炙煿之火自内攻之则亦鸣."提示咳嗽是内、外病邪犯肺,肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应.

外感咳嗽属于邪实,为外邪犯肺,肺气壅遏不畅所致,若不能及时使邪外达,可进一步发生演变转化,表现风寒化热、风热化燥,或肺热蒸液成痰等情况,临证不可不知.