张镜人加减三甲散的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】柴胡9g,土鳖虫(和酒少许)3个,甲(醋

炒)15g,穿山甲(代)(土炒)9g,僵蚕9g,桃仁泥9g,炒

赤芍15g

【作用与功效】破滞通瘀,泄络搜邪.

【适应证】邪入厥阴,发热壮盛,昏迷默默.

【张氏临证心得】治董女,成年人,邪入厥阴,由暑湿入侵,心主阻遏所致.热邪夹湿不得外泄,交固血脉,厥阴灵气不通,故临床表现为发热壮盛,昏迷默默.《薛生白湿热病篇》说:"湿热证七八日,口不渴,声不出,与饮食亦不却,默默不语,神识昏迷,进辛香凉泄、芳香逐秽俱不效,此邪.

入厥阴,主客浑受."营气蒸腾,故口不渴饮.舌苔黄,边尖红绛,示湿从热化.脉细涩,示气钝血滞.

治法:破滞通瘀,泄络搜邪.处方:三甲散加减:柴胡

9g,土鳖虫3个(和酒少许),鳖甲(醋炒)15g,穿山甲(代)(土炒)9g,僵蚕9g,桃仁泥9g,炒赤芍15g.每日1剂,水煎2次,侧头位缓缓灌服,或鼻饲.暑湿合邪,先伤阳分病久及阴,阴阳两困,气钝血滞,热邪夹湿不能外泄.深入厥阴与营血相结,所以神不清而昏迷默默,患者必有他证枉羸,或因失治,遂成痼疾,主客交浑,最难得解.薛生白仿吴氏三甲散,用柴胡引鳖甲入厥阴,以达阴中之邪,用桃仁入血,以泄血分之邪,用僵蚕引穿山甲(代)入络,以散络中之邪.匠心独运,可补辛香凉泄,芳香逐秽诸法的不逮.

【解读赏析】《六因条辨》春温条辨三十条第十二条云:

"春温面晦肢冷,心腹热甚,舌卷囊缩,神迷如寐,默不思饮,此邪伏跃厥阴.宜用误吴又可三甲散加柴胡梢、僵蚕、川芎、桃仁、丹皮、郁金、鲜菖蒲等味,升泄阴邪也.邪伏厥阴,漫无泄越,气血沉混,阳反如阴,所以面反青晦;肢反逆冷,心腹反热,舌卷缩.此邪深入络,清浊混淆,以致清阳蒙蔽,如醉如痴,机窍不灵,默默如寐,与饮则饮,不与亦不思一如脱症也.斯时权衡,既非清凉可解,又非温燥所宜,惟仿吴氏三甲散法,用醋炒鳖甲、土炒山甲、酒浸地鳖虫以搜剔厥阴伏之邪,更兼柴胡、川芎、僵蚕以升发少阳清阳之气桃仁、丹皮以破血,郁金菖蒲以清心.服后得肢温面赤,语出思食,反觉烦扰欠安,则邪得升泄之意,而病有转化之机矣."张镜人先生还曾指出:暑温与湿温的证候特征,暑温与湿温均属温病范畴,又都是夏令季节的常见病.《温病条辨》

"温病者,有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟."自注:"暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也.湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也."从中医外感六淫的病因学说及临床实践体会,吴鞠通的见解是正确的.盖暑乃夏月主气,一般认为暑温的发病多在小暑与大暑之间.而湿温的发病,亦多在长夏初秋(《素问·藏气法时论篇》:"脾主长夏"张注聪注:"长夏,六月也.")云小暑与大暑,长夏初秋,实即夏历六月至七月间,已入伏天,正值一年最热气候."天之热,地之湿,日之暑,三气交动,其合也,天之热气下,地之湿气上"(喻嘉言)人处暑蒸腾之中,(《礼记》"土润暑,溽,湿也")三气杂受,伤于炎暑,则罹暑温,而常夹湿;感于溽暑,则患湿温,而易化热,诚如吴鞠通说:"不得言温而遗暑,言暑而遗湿."但二者的证候及治法迥不相侔.

《温病条辨》:"暑兼湿热,偏于之热者,为暑温,多手太阴证而宜清,偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温,湿热平等者,两解之,各宜分晓,不可混也."由于暑温与湿温,发病同在夏季,又均属温邪致病,其卫气营血的病程传变未能例外.然而,暑为阳邪,湿为阴邪,一是温与暑合,一是温与湿合,而暑必夹湿,湿易化燥.因此,临床证治同中有异,异中有同,必须纵横相参,辨同析异,审因论治,才能获得良效.

暑温的致病因素是夏伤于暑,古代称"伤暑"或"中暍".

《金要略·痉湿·病脉证并治》:"太阳中热者,是也.其人汗出恶寒,身热而渴者,白虎加人参汤主之."吴鞠通着《温病条辨》始创立暑温的病名.由于"暑乃夏月之炎暑,盛热之气火"(朱丹溪),暑热之邪,传变甚急,且易伤气,往往从手太阴气分迅即转入阳明气分.《温病条辨》对此明确指出:

"形似伤寒,但右脉洪大而数,左脉反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温,在手太阴,白虎汤主之,脉芤甚者,白虎加人参汤主之.

凡病温者,始于上焦,虽暑热亦必先犯手太阴,因其热变最速,发病几天,便自卫袭气,而出现面赤,口渴,汗多脉洪大等阳明之证.故主以白虎汤,气虚脉芤则加人参.问题是鞠通未点明手太阴证的治法.但吴氏曾云:"伏暑、暑温、湿温证本一源,前后互参,不可偏执."再考《温病条辨》:

"太阴伏暑,舌白、口渴有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、玄参、荆芥穗.加杏仁、石膏、黄芩主之.脉洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法.脉虚大而芤者,仍用人参白虎法."次序井然,于焉领悟,暑温初起,手太阴证尚显着者,同样可宗银翘散加减,白虎的应用还需更进一层.叶香岩《三时伏气外感篇》说"夏暑发于阳明"与"卫之后方言气"的论点自相违悖,不足凭信.

此外,夏月乘凉涉水,阳气被表寒阻遏,形成暑邪夹寒湿的证候,临床亦非罕见,即张景岳所谓的阴暑.一般地说,暑温临床以高热为特征,初期偏温热者,发热口渴微汗,宜银翘散去牛蒡子,玄参,荆芥穗,加杏仁,石膏,黄芩方;夹寒湿者,发热恶寒无汁,宜新加香薷饮.然而暑温化热必侵阳明气分,则热势壮盛,汗出烦渴,宜白虎汤,脉芤甚加人参.如耗气伤津,口渴自汗,息高肢怠,脉虚无力,宜王氏清暑益气汤,方用西洋参,石斛,麦冬,黄连,竹叶,荷梗,知母,甘草,粳米,西瓜翠衣,以清暑热而益元气.如汗多喘渴欲脱,脉散大,宜生脉散;如暑热不戢,深入营血,热灼心神,风阳煽动,心烦不寐,神昏谵妄,手足抽搐,宜清营汤合安宫牛黄丸,酌加羚羊角,钩藤等;如邪热走窜,从肌肤外泄,发斑紫黑,宜化斑汤;如暑温深入阴,心主受遏,脉络凝淤,神迷默默,宜三甲散;如消烁肝肾阴液,筋脉失养,消渴麻痹,宜连梅汤.

三甲散主素患久疟或内伤,身体羸弱,复感疫气,饮食暴减,胸膈痞闷,身痛发热,彻夜不寐,经治热减得睡,饮食稍增,但仍肢体时痛,胸胁锥痛,脉数、身热不去,过期不愈者.以此方化裁,治邪入厥阴,发热壮盛,昏迷默默,《条辨》说:"湿热病属阳明太阴者居多,中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴,病在二经之表者,多兼少阳三焦,病在二经之阴者,每兼厥阴风木,以少阳厥阴,同司相火,阳明太阴,湿热内郁,郁甚则少火皆成壮火,而表里上下,充斥肆逆,诸证皆湿热病兼见之变局,而非湿热病必见正局也."变局用变方,此之谓也.