张镜人大承气合凉膈散的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】大黄(后下)9g,玄明粉(冲)9g,厚朴5g

枳实5g,黄芩9g,连翘9g,栀子9g

【作用与功效】急下存阴,凉膈通腑.

【适应证】温热传里,蕴结胃腑,阳明燥火,上冲心包高热昏瞀,筋脉挛急,便秘不通.

【张氏临证心得】多由伤寒化热,或温热传里,蕴结胃腑所致.阳明燥火实热上冲心包,故临床表现为高热昏瞀.

火动风生,筋脉挛急,故发痉撮空.腑气闭塞,故便秘不通.

《伤寒论》说:"伤寒若吐若下后不解,不大便五六日上至十余日,日晴所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状,若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死,微者,但发热谵语者,大承气汤主之."(辨阳明病脉证并治)《薛生白湿热病篇》说:"湿热证,发痉神昏笑妄,脉洪数有力,开泄不效者,湿热蕴结胸膈,宜仿凉膈散.若大便数日不通者,热邪闭结肠胃,宜仿承气微下之例."舌苔老黄带黑,干裂起刺,示热结津伤.脉洪数,示里实热盛.治法凉膈通腑,泄热存阴.处方:大承气汤合凉膈散加减:大黄(后下)9g,玄明粉(冲)9g,厚朴5g,枳实5g,黄芩9g连翘9g,栀子9g.每日1剂,水煎2次,侧头位缓缓灌服,或鼻饲.湿热结聚,发痉笑妄,去厚朴、枳实,加甘草3g,鲜竹叶30片,鲜芦根2支(去节).伤寒阳明腑证,或温热入胃,燥实内结,都会引起神昏谵语,笑妄痉厥,治疗要在急下存阴,决非芳香开窍而能奏效.诚如(温病条辨》所谓:

"有邪在络居多,而阳明证少者,则从芳香……有邪搏阳明,阳明太实,上冲心包,神迷肢厥,甚至通体皆厥,当从下法."(上焦篇17条注)惟伤寒下不嫌迟,必待化热屎燥,始可议下.温多兼秽,蕴阻阳明,症见识乱神迷,发痉撮空,阳明之邪,仍假阳明为出路,亦宜凉膈撤热,参合承气通降,热退则神识自清."温热为阳邪,火必克金,故先犯肺,火性炎上,难得下行,若肺气肃降有权,移其邪由腑出,正是病之去路"(《陈平伯外感温病篇》王孟英按)

【解读赏析】下不厌早,临床上脏热移腑的迹象初显,即应及时濡润利导,轻用蒌、杏,重用硝、黄.防患于未然,庶几免"垢浊熏蒸,神明蔽塞,腐肠烁液"(《薛生白湿热病篇》36条王孟英按)的后患.但温病最易伤津,朴的辛燥,尽需慎避.倘若热毒熏蒸,已由湿热邪毒壅遏.热毒燔灼厥阴,逼乱心神,木火升腾,胆液泄越.故临床表现为壮热昏谵,全身黄疸.络损血溢,故衄血便血.

《诸病源候论·因黄发血候》指出:"此由脾胃大热,热伤于心,心主于血,热气盛,故发黄而动血."《余师愚疫病篇·疫证条辨》说:"心主神,心静则神爽,心为烈火所燔,则神不清而谵语."肝阳化风,故两手震颤.舌苔黄,质绛示湿重热淫.脉细弦数,示火旺阴伤.治法凉血祛瘀,清热醒神.处方:犀角地黄汤加减:广犀角(代)15g(先煎)地黄30g,赤芍、白芍各9g,牡丹皮9g,连翘9g,蒲黄(研末分2次冲入)9g,荷叶9g,安宫牛黄丸(分2次化入)2粒,每日1剂,水煎2次,侧头位缓缓灌服,或鼻饲.全身黄加茵陈(后下)30g,栀子9g,大黄(后下)9g;衄血加土大黄15g,茜草15g;便血加侧柏叶15g,地榆炭9g阳明太阴,湿热久郁,郁甚则少火皆成壮火,热毒乘心,兼侵肝胆,肝失疏泄,胆液不循常道,浸溢肌肤,形成高热昏谵,发黄动血,症重病危,急宜进服安宫牛黄丸以化秽浊而复神明,由于邪热充斥,络脉瘀凝,牛黄丸的芳香利窍,还需配合犀角地黄汤的清营泄热,《医宗金鉴·删补名医方沦》

称:"此方虽日清火,而实滋阴,虽日止血,而实去瘀,瘀去新生,阴滋火息,可谓探本穷源之法."尝览《证治准绳》举生干地黄、干荷叶、牡丹皮煎汤调生蒲黄末治狂言谵语(《女科·卷五》).因取干荷叶一味通心,托邪外出,生蒲黄甘凉入血,二味与犀角(代)、地黄、赤芍、牡丹皮同用,亦颇有祛瘀清神的效验.

又,《温热论》说"肺主气属卫,心主血属营,辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也."因为人的生理都是相同的,不论伤寒病也好,温病也好,人的营卫气血都是一样的,不过因为病种不同,表现不同,则治法亦异.伤寒有"风伤卫、寒伤营"之说,而温病则先入于肺,以卫气通于肺,营气通于心,因"逆传"之故,又可见到心营的症状,实即病的进一步发展,由此确立了温病卫气营血分证.前人说伤寒"邪在太阳,必恶寒身热,为阳郁不伸之故,而邪未化热,传至阳明其邪化热则不恶寒,始用凉解法",这是伤寒与温病发展的经过不同,温病恶寒甚暂,或开始即热高,伤寒则开始恶寒不热(非无热,但热不高)所以叶天士说:"盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里;温邪则热变最速,未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表."其实伤寒恶寒也在皮毛,因为风寒自皮毛而入故不涉及肺,然照此推论,皮毛为肺所主,亦可由皮毛入肺,所以不说入肺者,以不见咳嗽、胸闷、气急诸证之故.因为邪的原因,一是风寒,一是温热,寒温不同;一在皮毛,一在肺气;一则化热慢,一则化热速;一则即见手三阴证,一则先见足三阳证;发展过程与表现症状各异,因之治法也就不同,一则开始用辛温,一则开始用辛凉.

《温热论》又说:"前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲人营也."既然用了辛凉散风甘淡驱湿,病应该好转,非惟不见好转,反欲入营,是药没有对病起作用.清代许多名医医案,治疗温病过程中常险证百出,令人怵目惊心.

近年来,治大叶性肺炎用鱼腥草、鸭跖草之类清热解毒,不用卫分气分之说,疗效很高,过去肠伤寒用银翘、桑菊、三仁等,效果亦差,有人不分卫气营血步骤,开始即用大黄、黄芩、黄连,疗效亦高《温热论》又说:"再论气病,有不传血分而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也,彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏朴苓等类,或如温胆汤之走泄.因其仍在气分,犹可望其战汗之门户."先生认为:此等药用之何益,与"病"何关?其云战汗,若望不着怎么办?为什么不采取措施,使其在气分解决?

《温热论》又说:"大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血.在卫汗之可也;到气才可清气;入营犹可透热转气,如犀角、元参、羚羊等物;入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物.否则前后不循缓急之法,虑其动手便错."当病之开始用药得力,即可阻遏病势,或击溃之,不必等"到气才可清气",也不必到后来才用犀角、羚羊.因为开始用辛凉轻贴,往往错过治疗机会,如果及早用些真能"治病"的药物,则病可早愈,大可不必受"前后不循缓急之法,虑其动手便错"的警诫.

叶天士根据温病的全过程分为卫、气、营、血四个阶段,正确反映了温病发展的规律,所以为后来医家所重视.

《内经》有"上工治未病"之说,《金匮要略》有"见肝之病,知肝传脾,当先实脾"的治疗原则,"先证而治先证而治,就是先要掌握疾病整个发展过程中的变化规律,料知预后超前一步,在相应的证出现之前预先落实治疗措施.

运用于温病急症与重病沉疴的治疗,对指导临床有重要意义.

例如,特殊病原体引发的乙脑、流行性出血热等,病势凶猛,传变迅速,并不因为初起有表证解表透邪而病不内传.早期重用清热解毒,先清里热,药先于证,直折瘟毒;若有气分见证瘟邪势必入腑内结,因此不管是否便闭,先用通腑攻下,急下存阴,同时也使邪有出路,这也是"温病下不嫌早"的思想.