张镜人化裁独活寄生汤的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】细辛3g,地黄24g,人参9g,肉桂12g,丹参

15g,茅莓根24g,虎杖30g,忍冬藤30g,鬼箭羽9g,鸡血藤24g.

【作用与功效】祛风通络,清热和营.

【适应证】系统性红斑狼疮.

【张氏临证心得】风湿热痹,低热,关节游走痛楚,肌肉酸痛,或伴局部关节红肿、渗出.舌苔黄糙,质红,脉滑数,或细数,血沉增快.治法:祛风通络,清热和营.临床每用独活寄生汤去细辛、地黄,人参,肉桂,选加丹参、茅莓根、虎杖、忍冬藤、鬼箭羽、鸡血藤.热毒炽盛,高热持续不解,面部红斑,其他部位亦有损害.全身关节、肌肉疼痛,神昏,谵语,口干欲饮,吐血,衄血,便血,尿血,舌质红或紫黯,苔黄腻或光红如镜.脉细数或滑数.血沉增快,血中多可找到狼疮细胞.治法清热解毒,凉血护阴.犀角地黄汤合清营汤去丹参.选加升麻、龙葵、鹿衔草、板蓝根、野葡萄藤、甘草、紫草、白花蛇舌草.邪毒攻心,胸闷,气短,心悸,怔忡,烦躁失眠,或见面色苍白,四肢厥冷,舌质淡或紫黯,苔薄白,脉细弱或结代,心电图变化包括心肌炎、心包炎等.

治法:益气温阳,镇心利水.真武汤合桂枝加龙骨牡蛎汤,龙骨易龙齿,去芍药,甘草、生姜、大枣.选加人参、黄芪、紫石英、麦冬、车前草、猪苓、莲子.

邪蒙清窍,肝风内动,癫狂谵语,伴抽搐,面瘫,偏瘫

或截瘫,大便秘结,尿失禁或潴留,舌红少苔,脉弦.包括脑或脊髓侵犯.治法:豁痰开窍,平肝息风.涤痰汤去人参、甘草.选加羚羊角(代)、天竺黄、远志、郁金、钩藤、石决明.脾肾亏损,面色少华,面目四肢浮肿,腰膝酸软乏力,足跟痛,肢冷面热,口干咽燥,尿少.舌质淡,微胖,腻带黄.脉细数.尿常规或肾功能改变,包括狼疮性肾炎,尿毒症等.治宜健脾益肾,清热化湿.

参苓白术散合知柏八味丸:熟地黄易地黄,去山茱萸、莲子、砂仁、桔梗.选加黄芪、地黄、苍术、芡实、莲须、米仁根、石韦,大蓟、扦扦活、六月雪、土茯苓、蚕沙.如气损及阳酌加淫羊藿、巴戟天.瘀热伤肝,黄疸,右胁疼痛,腹胀,纳呆,头晕,失眠,月经不调,肝脾大,皮肤有瘀斑,或鼻衄,吐血.舌红,质紫黯,脉细弦.肝功能损害,白细胞及血小板减少,球蛋白升高.包括狼疮性肝炎.治法:柔肝理气,活血化瘀.三黄四物汤去川芎.选加丹参、牡丹皮、石斛、紫草、虎杖、茅莓根、黄柏、黄芩、鬼箭羽、漏芦、川楝子、延胡索.气阴两虚,低热神倦,头晕心烦,脱发目糊,口干,盗汗,关节及腰部酸楚.舌质偏红,苔花剥或光剥.脉细数.治法:益气养阴,凉瘀泄热.秦艽鳖甲散合五阴煎.柴胡易银柴胡、熟地黄易地黄,去乌梅、五味子.选加黄芪、玄参、石斛、徐长卿、鬼箭羽.

系统性红斑狼疮的7种证候,并非截然分割,而是互有联系与转化的.初诊发热伴皮疹及关节痛者,占大多数.很明显,风湿热痹的证候,每见于早期.继之可转趋瘀热伤肝或脾肾亏损.在此阶段,病情迁延,又往往会产生两方面倾向,一是转趋热毒炽盛,来势虽凶,治疗尚易取效,一是转趋邪毒攻心,或邪蒙清窍,预后均不佳.若邪退正虚,则呈气阴两虚或脾肾两虚.

曾治张某,女,27岁.初诊:1978年8月9日.主诉:

低热伴关节酸楚1年余.病史:患者于1977年在黑龙江因低热,关节酸楚,心悸气急而在当地医院诊治,经检查发现心包积液,拟诊"结核性心包炎",予抗痨药治疗,但疗效不明显,于是返沪来我院诊治.经检查找到狼疮细胞,诊断为"系统性红斑狼疮".

目前仍低热起伏,关节酸楚,神疲乏力,略有心悸,大

便日行2~3次.舌脉:苔黄腻,中剥,脉细.辨证:肾阴亏损,湿热不化,络气失宣.诊断:系统性红斑狼疮.痹证.

治法:清热化湿,益肾和络.方药:炒地黄9g,赤芍、白芍各9g,茅莓根30g,土茯苓15g,薏苡仁12g,炒桑枝15g骨叶9g,独活9g,蒺藜9g,炒菊花9g,炒黄芩9g,水炙银柴胡6g,秦艽9g,石斛9g,谷芽12g二诊:10月20日.

近半月来低热已净,关节仍酸楚,手指青冷发绀,脉细,苔薄腻,拟予和营清热.处方:丹参9g,赤芍、白芍各9g,茺蔚子9g,茅莓根10g,秦艽9g,炒牛膝9g,炒桑枝15g,虎杖15g,金雀根30g,鬼箭羽9g,野荞麦根30g,炒白术9g,谷芽12g,白花蛇舌草30g.(50剂).三诊:1979年1月10日.关节酸楚尚平,低热已净,手指发绀,遇寒即发,脉细,舌红,苔薄,治守上法.处方:上方去野荞麦根,加黄芪15g,当归9g.随访:连续治疗半年余,症情获得改善,查血沉29mm/h,以后继续中西医结合治疗,病情较稳定.

本案低热伴关节酸楚已1年余,见舌苔黄腻,而中间苔剥,呈湿热不化,阴液已亏之象,久病虚实寒热经常错杂,先以清热化湿,益肾和络,邪正兼顾,退热蠲痹,数月之后渐见效验.但天气进入冬令,出现手指青紫,遇寒即发,逐渐加重,故转而加入黄芪、当归益气养血和络之品.辨证细微,方能丝丝入扣.

曾治吴某,女,33岁.初诊:1984年8月6日.四肢关

节肿胀疼痛反复4年.病史:有雷诺症病史18年,4年前生育后出现四肢关节红肿疼痛,至今反复发作,近日疼痛明显,尤以腕踝部更加明显,伴胸闷,心悸.舌脉:苔薄腻,边周紫瘀,脉细.辨证:风湿痹阻,络气失宣,心血不足,胸宇少畅.诊断:系统性红斑狼疮.

痹证.治法:养血和络,补心宽胸.方药:丹参9g,赤

芍、白芍各9g,炙甘草3g,香附9g,郁金9g,炒当归9g,浮小麦30g,茅莓根30g,炒地黄9g,鬼箭羽9g,炒白术9g,炒桑枝12g,独活9g,白花蛇舌草30g,谷芽12g.(14剂)随访:药后症状有所改善,长期门诊随访治疗.1985年4月关节疼痛又有加重,胸闷心悸尚平,查血沉124mm/h,心电图正常.乃拟方:炒当归12g,赤芍、白芍各9g,蕲蛇9g,刘寄奴9g,鬼箭羽12g,炒白术9g,茅莓根30g,炒桑枝15g,淫羊藿9g,水炙远志3g,浮小麦30g,香附9g,炒牛膝9g秦艽9g,独活9g,菝葜15g,谷芽12g,白花蛇舌草30g药后关节痹痛较快改善.虽说风寒湿三气杂至,合而为痹,但自身免疫性疾病,系统性红斑狼疮之痹痛,从临床辨证看,多由风湿热引起,所以祛风清热化湿蠲痹,养血和络为治,本案兼见胸闷心悸,此内舍于心而成心痹之证,故当养心宽胸兼顾.症繁则用药的面不妨稍广,亦是辨证论治之一.

系统性红斑狼疮发展迅速,肝肾功能轻度损害明显时,皮损往往严重.如治王某,女,37岁.初诊:1981年2月26日.主诉:两颊红斑瘙痒,关节酸楚.病史:有系统性红斑狼疮病史,近1个月来两面颊皮损瘙痒,关节酸楚,经常腰酸,头晕乏力.舌脉:质偏红,苔薄白腻,脉细滑数.检查:肝肾功能轻度损害,辨证:气阴两虚,肝肾蕴热.诊断:

系统性红斑狼疮.皮疹,痹证.

治法:调肝清热,佐以益肾.方药:赤芍、白芍各9g

野葡萄藤30g,茅莓根30g,炒桑枝12g,秦艽9g.白术9g,鬼箭羽9g,炒牡丹皮9g,水炙远志3g,炒续断15g,米仁根30g,石韦5g,大蓟30g,谷芽12g.(7剂).二诊:3月5日.两颊皮损略见减退,四肢关节仍感酸楚,大便干结,脉细滑数,苔薄腻,质偏红,仍守前法.

处方:上方去远志、续断,加凌霄花9g,绿豆衣15g

白花蛇舌草30g.(7剂).三诊:3月12日.两颊皮损续有新发,瘙痒滋水,四肢关节酸楚,心悸,大便干结,脉细滑数,舌苔薄腻,质偏红,仍拟和营清热.处方:丹参9g.赤芍、白芍各9g,生升麻5g,炒牡丹皮9g,野葡萄藤30g,茅莓根30g,绿豆衣15g,鬼箭羽9g,连翘9g,忍冬藤30g,米仁根30g,石韦15g,大蓟30g,牛膝9g,谷芽12g,白花蛇舌草30g.(7剂).随访:守法治疗,症情渐渐稳定,皮疹好转.系统性红斑狼疮颇似《金匮要略》所论之阳毒病.其本,肝肾阴亏为主;其标,血分热毒较重.本案尤以皮疹为突出表现,故自始至终重用清热凉血解毒之品,且守法治疗,症情乃渐趋好转.

本病发展到邪热鸱张,热入营血,心营受烁,心神失养时,病已入脑.曾治肖某,女,19岁.初诊:1981年8月3日.主诉:反复发热1年余,伴皮疹,关节酸痛.病史:1年多以来反复发热,伴面部及四肢皮疹,关节疼痛,且多次癫样大发作.用激素治疗,病情仍时有反复,现发热已多日,无汗,头痛,口干,神志时清时昧,醒时神情呆滞,时有肢体抽搐,轻度黄疸.舌脉:舌质红苔少,脉细数.检查:

血沉73mm/h,抗核抗体阳性,抗人球蛋白试验直接阳性.尿常规:蛋白(+).辨证:邪热鸱张,热入营血,心营受烁,心神失养,虑其内陷惊厥.诊断:系统性红斑狼疮,脑部浸润,并发溶血性贫血.皮疹,癫痌.

治法:泄热达邪,凉营清心.方药:清水豆卷12g,青

蒿梗9g,炒牡丹皮9g,炒赤芍15g,连翘9g,鲜竹叶卷心30针,金银花12g,西瓜翠衣15g,水炙远志3g,郁金9g,天竺黄5g,碧玉散(包)12g,活芦根1支,鲜荷叶1角,蒲黄(包)9g,钩藤(后下)9g,鲜地黄30g.(3剂).二诊:

8月6日.身热渐退,无汗头痛,口干不欲饮,神志转清且呆滞,日来未见抽搐发作,脉细数,重按无力,舌苔少,质红,热邪内灼,心神受烁,肝阳鸱张,拟前方续进.处方:

上方减鲜荷叶.(3剂).三诊:8月10日.热退神清,稍咳,泛恶,脉细数,苔薄黄质红,虑其病重反复,再防肝阳鸱张热盛伤正,原意加减.处方:清水豆卷9g,青蒿梗9g,炒牡丹皮9g,炒赤芍15g,连翘9g,金银花12g,西瓜翠衣15g,生石决明(先煎)15g,钩藤(后下)9g,竹叶卷心30针,水炙远志3g,郁金9g,生蒲黄(包)9g,碧玉散(包)12g,鲜地黄30g.(3剂).随访药后症情稳定,不久安然出院.

本案邪热鸱张,逆传心包,内扰神明,营血被灼,伤肝

动风.又值酷暑炎热之季,病势凶险,急投泄热透达,清心凉营之剂,邪热获得透达外泄,从而热势得减,心神安宁,肝风平潜,症情终于获得好转.

【解读赏析】系统性红斑狼疮是一个多系统、多脏器损害的疾病,症状极为复杂,牵涉到中医温病学说的卫气营血辨证与内伤杂病辨证.从病因病邪来看,属热毒之邪;从脏腑辨证来看,五脏皆能累及;从气血阴阳辨证来看,以阴虚血热者为多见;从标本虚实来看,以本虚标实者为多.故祛邪着重清热解毒;热邪易伤阴,处处护阴为要,注意"扶正"与"祛邪"兼顾.

张先生治系统性红斑狼疮,尚有其他一些用药经验值得重视,概述如下:①清热的中药,如鹿衔草、野葡萄藤、白花蛇舌草.鹿衔草,性平,味苦涩.能除湿,祛风,止血,退热.治腰酸,关节痛.野葡萄藤,性平,味甘,能清热,消肿,止血.治红斑皮损.白花蛇舌草,性寒,味苦,甘,日.

能清热,利湿,解毒.治炎症,抗肿瘤.②解毒的中药,如六月雪、龙葵、漏芦、蚕沙、升麻.六月雪,性凉,味苦辛.

能清热解毒,祛风消肿.治关节痛,降尿素氮.龙葵,性寒,味苦.能清热解毒,活血消肿.治肾炎水肿,抗肿瘤.漏芦,性寒,味苦咸.能清热解毒,凉血软坚.治红斑皮损.晚蚕沙,性温,味甘辛.能祛风除湿,化浊解毒.治关节痛,降尿素氮.升麻,性凉,味辛,微苦.能清热解毒.治阳毒发斑.③祛瘀的中药,如扦扦活、鬼箭羽、茅莓根、鸡屎藤.

扦扦活,性平,味苦.能活血止痛,祛风利湿.治关节痛等.

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鬼箭羽,性寒,味苦.能活血祛瘀,通络散结,治关节痛.

茅莓根,性凉,味甘苦.能清热消肿,活血祛瘀.治红斑皮损,降血沉.鸡屎藤,性平,味甘酸,能祛风活血,消肿止痛.治肌肉关节疼痛,肝脾大,红斑皮损.上述中药或侧重清热,或侧重解毒,或侧重祛瘀,用之恰当,颇获效验,堪供进一步探索.

独活寄生汤向有多出.在《宋·太平惠民和剂局方》《备急千金要方》《慎斋遗书》卷七、《妇科胎前产后良方注评》

《医略六书》卷三十、《得效》卷三、《鸡峰》卷四、《千金》

卷八、《医医偶录》卷一具有出.

独活寄生汤其汤加减,治疗五更腰痛、肩周炎、腰椎间盘突出症等骨伤科疾病疗效显着,如加柴胡治疗五更腰痛.

陕西中医学院李引刚先生极善用本方.如治王某,女,38岁,会计,2007年3月2日初诊.五更腰痛1年,加重1个月.1年前因生气后出现腰痛,每于晨时四五点钟发作,自行贴膏药后稍有缓解,近一月来又感疼痛加重.平日自感乏力,白天腰部无任何不适,纳食二便正常.体格检查:形体偏瘦,面色微黄,腰部肌肉稍紧张,各棘突无压痛,椎旁轻叩痛,腰椎各向活动稍受限.CT检查未见异常.舌质淡、苔薄白,脉沉弦.西医诊断:腰背肌筋膜炎.中医诊断:五更腰痛,证属气血不足、肾虚肝郁.用独活寄生汤加柴胡20g方药如下:独活、桑寄生、秦艽、防风、川芎、熟地黄、肉桂、党参、牛膝、杜仲各12g,细辛6g,当归、茯苓、生白芍各15g,柴胡20g,炙甘草6g.每日1服,水煎500ml,分两次于18时、22时口服.连服6剂,凌晨腰痛现象减轻.

继服10剂,疼痛症状消失.随访1年,腰痛未复发,生活如常.该患者之腰痛系因长期久坐加之生气劳作引起的腰背肌筋膜炎.病属五更腰痛,该病特点痛有定时,每于晨时四五点钟发作.曾用独活寄生汤加减偶效,但疗效不满意.后读顾荣老中医经验,始悟该病药虽对症,但未考虑辨时论治.

人体阴阳气血随经络运行不息,营卫之气起始于手太阴而终止足厥阴.昼夜各随值时循接,如环无端.夜半之时气交于子丑,适当风木司令,乃肝胆阳气初生之际.现木郁不达,反克脾土(脾主四肢、肌肉),阴阳之气不相顺接,故疼痛以时而发.再者一日之中,夜半至晨时为春气当令,春为肝木所主,木气盛于春,故肝木得时助,其气更胜,现肝木有郁盛气不能助其正而反为害,致克脾土,侮其母,腰为肾府,脾主四肢、肌肉,便发此症.故加柴胡20g,以达疏肝解郁理脾之功.后每遇此类病例,多用此法收效.

独活寄生汤加鸡血藤、附子、桂枝治肩周炎.如治周某,女,51岁,农民,2006年11月21日初诊.右肩关节疼痛、活动困难3个月,加重1个月,伴局部发凉、怕冷,夜间为甚.经按摩、理疗稍有好转.近一个月来症状加重,口服消炎、止痛类药物效果不明显.除上述症状外,还伴有纳差(与服止痛类药物有关)、头晕目眩、腰膝酸软、四肢乏力,二便正常,舌质淡,脉细略弦.给予独活寄生汤加鸡血藤、附子、桂枝.药用:羌活、桑寄生、秦艽、防风、川芎、党参、杜仲、川牛膝各12g,细辛6g,当归、茯苓、熟地黄、生白芍各15g,炙甘草6g,鸡血藤20g,附子10g(先煎),桂枝10g连服7剂,每日配合按摩一次,辅以适当功能锻炼.复诊诉疼痛减轻,肩关节活动较前好转,续上方15服,临床症状消失,肩关节活动基本恢复正常.嘱继续功能锻炼,随访两年未复发.肩周炎又称冻结肩,俗称漏肩风,好发于50岁左右的中老年人,多因外伤及外感风寒湿之邪诱发.经云:女子七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也.男子七八肝气衰,筋不能动.本病以肝肾亏虚、气血不足为本,风寒湿邪外侵为标,独活寄生汤具有益肝肾、补气血、祛风除湿、散寒止痛作用.但该病病变部位在肩关节,且多有发凉、怕冷、得热则舒之感,故易肉桂为桂枝引药上行,加附子温肾散寒、祛风止痛,改独活为羌活以走上焦.

鸡血藤为治疗该病的经验用药,具有行血补血、舒筋活络之功效,临床常用于风湿痹痛、手足麻木、肢体瘫痪等症,此药用量最多不超过30g,一般20g适宜,多则甘而涩,反而效差.

独活寄生汤加味配合马钱子治疗腰椎间盘突出症,如治张某,男,48岁,农民,2007年4月27日初诊.轻微扭伤致腰痛、右下肢抽痛2个月加重1周,且伴右小腿发凉、怕冷、皮肤感觉麻木,咳嗽时加重,经卧床休息不能缓解,影响睡眠.纳食二便正常,舌质淡苔白腻,脉沉迟.体格检查:

腰部外观无明显畸形,腰椎活动稍受限,L5~S1棘突右侧有明显压痛和叩击痛,并见有向右下肢放射性抽痛,小腿外侧皮肤感觉稍减退,直腿抬高试验左80°、右30°,直腿抬高加强试验右侧(+)X摄线片检查未见异常,CT示:L5~S1椎间盘向右后突出,压迫硬脊膜囊.西医诊断:腰椎间盘突出症.中医诊断:腰痛(寒湿型).用独活寄生汤加威灵仙、制附片.药用:独活、秦艽、防风、川芎、党参、肉桂、牛膝各12g,细辛6g,桑寄生、杜仲、当归、茯苓、熟地黄、生白芍、威灵仙各15g,附子10g(先煎),炙甘草6g.连服7剂,同时每日配合制马钱子0.8g,研末分两次冲服,连服1周症状明显减轻,可弯腰及行走.再服4周,症状基本消失能正常干活.随访1年未复发.

腰椎间盘突出症是骨科门诊常见疾病之一,中老年患者表现多见腰痛、下肢放射痛、小腿发凉、怕冷、皮肤感觉麻木、咳嗽时腰痛加重等症.本病多由劳损引起,与风寒湿邪侵袭有关,以肝肾亏虚、气血不足为本,风寒湿邪外侵为标.

应用独活寄生汤治疗可以不同程度收效,但临床观察单纯用独活寄生汤起效较慢,满意度差.马钱子,又名番木鳖,为马前科植物马前的干燥成熟种子,虽为苦寒之品,但散结消肿、通络止痛之力强,为治腰腿痛之要药之一.然其有大毒,内服不宜生用,必先炮制以减其毒.且中病即止,不宜久服.

临证经验,多用散剂,日用量最大1g,一般未见不良反应,若遇病人服药后,出现头晕、口唇麻木,身体震颤甚则抽搐,全身出黏汗,即是中毒现象,可饮冷盐水或绿豆汤解之,以后应酌减用量或停用.同时方中重用桑寄生、附子、杜仲以温经散寒,制其苦寒之性.

李引刚先生认为,用独活寄生汤,不可去细辛.独活寄生汤,为治久痹肝肾两虚,气血不足之常用方.其证乃因感受风寒湿邪,日久不愈,累及肝肾,耗伤气血所致.风寒之邪客于肢体关节,气血运行不畅,故见腰膝疼痛,久则屈伸,不利,或麻木不仁,正如《素问·痹论》所言:"痹在于骨则重,在于脉则不仁."肾主骨,肝主筋,邪客筋骨,日久必致损伤肝肾,耗伤气血.新世纪《方剂学》教材解释其方义:

重用独活为君,辛苦微温,善治伏风,除久痹,且性善下行,以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪.臣以细辛、防风、秦艽、桂心,细辛入少阴肾经,长于搜剔阴经之风寒湿邪,又除经络留湿;秦艽祛风湿,舒筋络而利关节;桂心温经散寒,通利血脉;防风祛一身之风而胜湿,君臣相伍,共祛风寒湿邪.

在臣药中细辛可有可无,且细辛有小毒,可用其他药代之更为安全.然笔者在临床发现,去细辛后疗效较差,百思不得其解.后读《本草述钩元》论细辛云:"究寒温之用,其在至阴之分,虽不论于补阳诸味,却能就阴分而散寒邪,即至阳之分,虽难比予行气诸剂,却能就阳分而散阴结.阴中阳通,则能资营气而使畅也!阳中阴通,则能助风剂而使行矣.至其能治风湿痹痛,亦由阳虚化风,因之化湿也.凡阳虚郁风者多化湿,不可不知."再读名医朱春庐经验,始悟《备急千金要方》组方之奥妙:细辛有温通阴阳之能,可助诸搜风散湿之药以解痹而止痛,似有现代药理减毒增效之功效,故不仅专为寒证所设矣.