张灿玾疏肝理脾安神治郁方的配方组成、作用与功效、适应症

【配方组成】当归10g,川芎6g,赤芍10g,地黄10g,桃仁

10g,红花6g,枳壳6g,桔梗6g,川牛膝6g,郁金10g,石

菖蒲10g,远志10g,炒酸枣仁10g,白矾3g(各包冲化服)甘草3g.

【作用与功效】清泄肝胆,安神镇静.

【适应证】精神抑郁证.

【张氏临证心得】曾治石某,男,青年,济南章丘市人.

初诊:2002年,因外伤脑震荡住院,此间,又受惊吓,后去精神病医院检查,诊为精神抑郁症,服用西药治疗,无效,曾住院治疗,亦无效.长期精神抑郁,表情淡漠,思路不清晰,不喜言谈,稍有惊吓,即恐惧心悸,睡眠一般,食欲较差,外出应对,亦难自理,均需父母陪同及代述.几年来,已经省内外多家医院及名医诊治,或住院,或门诊,或咨询,均无明显改善.经检,患者的精神不振,表情淡漠,问话大都由其母代答,睡眠差,记忆力减退,食欲一般,怕惊吓易烦躁,头目不清,大便有时干,小便较频,舌淡红,苔白薄,脉无力,寸关沉缓,尺脉弱.惊动则脉搏快速.处方:当归10g,川芎6g,赤芍10g,地黄10g,桃仁10g,红花6g,枳壳6g,桔梗6g,川牛膝6g,郁金10g,石菖蒲10g,远志10g,炒酸枣仁10g,白矾3g(各包冲化服),甘草3g.水煎温服.

服上方两剂后,因肛肠病发,肛门疼痛,遂服用治痔病药.今仍晚不能睡,烦躁,舌瘦淡红,苔白薄,脉沉数.再予清泄肝胆,兼安神镇静.处方:陈皮10g,半夏10g,茯苓15g,黄连3g,竹茹6g,枳实3g,丹参15g,五味子6g,百合10g,龙骨15g,牡蛎15g,莲子心1g,甘草3g,琥珀粉2g(分两次冲服).水煎温服.

服上药,仍难安睡,后加服西药月余,亦无大改善,稍

有惊动即感心慌甚,烦躁不眠,有时口渴,脉弦数.此证神伤日久,肝胆及心脾均为所累,难以求得近功,必向患者多加开导,用心排解,疏其肝胆之气,开其闭滞之郁,则神可安定.处方:柴胡10g,黄芩10g,半夏10g,太子参6g,桂枝6g,茯苓15g,丹参15g,百合30g,龙骨15g,牡蛎15g,石菖蒲15g,甘草3g,琥珀粉3g(分两次冲服).水煎温服.

复诊:服上方数剂,诸证有所改善,烦躁较前减轻,梦较多,近日临近过春节有些不安,脉证无大变,继服前方,嘱其父母,节日期间,尽量少参加社会活动,免受刺激,善自开导.

处方:前方去石菖蒲,加合欢皮10g,炒酸枣仁10g,竹茹10g.水煎温服.复诊:节日前后月余,基本不曾停药,睡眠与精神方面均有好转,节日亦未发生大的变化.患者可自己申述病情,舌红少苔,脉右沉数,左沉数有滞涩感,仍系肝气不舒也.处方:继服前方,合欢皮改用合欢花.上方服用半年多,此间有时自来复诊,不需家人陪同,精神已基本恢复常态.睡眠及烦躁等证已大有好转,可以相互交谈,并可谈论生活方面别事,唯时发心慌,发作有时,亦可自行缓解.

【解读赏析】郁证是由于外伤致吓或情志不畅,气机郁滞所引起的一类病证.多见于精神脆弱之人,往往由精神刺激而诱发或加重,其中以女性患病为多见.郁证的病位在肝,但多涉及心、脾、肾等脏.其病理是由情志刺激,气机郁滞,导致肝失疏泄,脾失健运,心神失养,脏腑气血阴阳失调.

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病初属实,以"六郁"见证为主,其中以气郁病变为基础.

病久则由实转虚,可引起心、脾、肝肾、气、血、阴精的亏损,发展为虚证.临床是虚实互见者为多.疏肝理气解郁是郁证总的治则,实证以疏肝理气为主并以病情分别配以化痰、利湿、清热、消食等法;虚证以养血益气,滋阴扶正为主,亦当根据病情,适当配用理气开郁而不伤阴之品,可望提高疗效.郁证病程较长,短期用药难于奏效."缓病不宜急治".故治疗此病,医患双方,均需有心理与精神上的准备.

不可妄图急功近效.因理气药多为香燥之品,久用必耗气伤阴,尤其对久病阴血暗耗,阴血不足之体,自当慎用.而沙苑子、梅花、玫瑰花、甘松、香橼、佛手等药,其性和平,理气而不伤阴,无论新恙久病,均可选用.另外,由于郁证,多由情志所伤,临证时,除上述药物治疗外,精神治疗极为重要,正如《临证指南医案·郁》中所说:"郁证全在病者能移情易性."所以说,医者应关心病人的疾苦,一定要用诚恳、同情、关怀和耐心的态度对待病人,当善于说理,帮助病人,解除其思想苦闷,使患者能怡情自遣,宽怀调养,心情舒畅,思想开朗,精神愉快,并当佐以气功,太极拳和轻微的劳动等法,可望收到事半功倍之效.否则,郁结不解,徒待药石,其效不着,或反复发作,缠绵难愈.正如清林佩琴在《类证治裁》中所说:"凡怀抱不舒,遭遇不遂,以及怨旷积想在心,莫能排解,种种郁悒,各推其原以治之.然以情病者,当以理遣以命安.若不能怡情放怀,至积郁成劳,草木无能为挽矣".

盖治郁者,不离其肝.郁证的致病原因有外感六淫之邪、有七情内伤之变、饮食所伤、药石乱投、久病生郁或郁久生病等不同.在六郁之中,以气郁为最主要,无论应用什么方药,都要着眼于气机的调节,治郁先治气,调气先治肝,才能达到治疗效果.

肝为风木之脏并贮藏血液,内寄相火,性喜疏泄条达,是一身气机的枢纽.人身脏腑气血的调和、经脉的运行循环、营卫的和谐、表里上下的畅通均与肝气的疏泄条达有关.如七情过极以致肝不能行其条达之性,气失疏泄,则本经自郁而为气郁.气为血之帅,气行则血行,气滞则血行不畅而为血郁;气机郁滞,则脾失健运,肺不治节,肾的蒸化失常,痰、湿、食郁乃生;气郁久则化火,灼伤阴血,则为火郁之变,可见气郁是诸郁的关键.

治郁必治气,调气不离肝.常用逍遥散加减论治,盖此方有疏肝扶脾之功,不仅肝郁脾虚用之有效,如用之得当,则诸郁可解.