张灿玾小柴胡汤的配方组成、作用与功效、适应症

【配方组成】柴胡10g,黄芩10g,制半夏10g,党参10g,甘草10g,生姜6g,大枣6g(去核)

【作用与功效】和解表里.

【适应证】少阳病证.邪在半表半里,症见往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,舌苔薄白,脉弦者.妇人伤寒,热入血室.经水适断,寒热发作有时;或疟疾,黄疸等内伤杂病而见以上少阳病证者.

【张氏临证心得】曾治孙某,女,中年,荣成人.患者

初因感冒,发热恶寒,头痛、身痛,不曾及时治疗,身热不退,适值经来,有往来寒热之状,夜间忽作谵语,舌红苔微,,黄,大便不干,小便微黄,脉弦数,此为热入血室也,遂仿仲景先生方义,以小柴胡汤治之.处方:柴胡10g,黄芩10g,制半夏10g,党参10g,甘草10g,生姜3片(6g),大枣3枚(6g、去核),水煎温服.服一剂后,证减轻,身热稍退,按方继服一剂,身津津汗出,诸证悉减,再服一剂,热退身安,经水如常、无其他变化,遂停药,以饮食调养而康复.

【解读赏析】小柴胡汤主治少阳证.少阳居太阳、阳明之间,位于半表半里,故少阳证又称半表半里证.其主要表现为往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕、口苦、咽干、目眩.病机为枢机不利,胆火内郁.若"发汗则谵语""吐下则悸而惊",变证丛生,用之宜慎.治宜和解少阳,祛邪扶正,小柴胡汤主之.误治后柴胡证不罢"凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出而解".此乃柴胡证误下,而柴胡证仍在者,复与小柴胡汤,"不为逆".因误下,正气受挫,抗病乏力,服小柴胡汤后,正气得助,奋起拒邪恶,故得战汗而解."蒸蒸而振,作战汗也".(《伤寒论条辨》)战汗乃正气来复,邪正剧烈交争,正胜邪却之佳兆.若误治后柴胡证罢,则不可妄投小柴胡汤,当审其脉证,知犯何逆,以法治之.

诸经同病,病势偏于少阳,如"阳明病,发潮热,大便

溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤"."阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤".此二条为少阳与阳明同病,其证重在少阳,故治从少阳.用小柴胡汤调和三焦之气,"使上焦得通,津液得下,胃气因和,身戢然汗出而解".又如"伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胸胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之".此乃三阳合病,治从少阳,使枢机运转,上下宣通,内外畅达,则三阳之邪因而得解.可见,小柴胡汤为少阳证之主方,实非少阳证之专方.

清代医家陈修园亦对此作了精辟的论述,谓"小柴胡汤是太阳病之转枢方,阳明入阴经当借枢转达而出者亦用之.少阳之枢,谓为少阳之方无有不可,若谓为少阳病之专方则断断乎其不可有",深得肯綮.

阳微结.阳微结指阳热郁结在里而程度不重.吴仪洛解释说:"阳微结者,阳邪微结,未尽散也".如"伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬者,脉细,此为阳微结.必有表,复有里也".《医宗金鉴》指出,"此半在里半在外也","故取小柴胡提出其邪于表里之半".

若服汤后表解里未和者,可微通大便,使之"得屎而解".

有柴胡证,不必悉具.《伤寒论》中指出:"伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具".如"呕而发热者,小柴胡汤主之",即是其例.需要指出的是,"但见一证便是",并非只见柴胡证中的一个症状就可以用小柴胡汤.如第100条为太阴兼表证,误下之后出现了一系列变证,此时虽见"胁下满痛",亦不可轻试小柴胡汤.以其里虚较甚,柴胡虽为和解之药,但方中黄芩不免苦寒,药后必致中寒愈甚,"后必下重",故曰"柴胡不中与也".

灿玾先生注曰:"家父常云,是证用是药,即所谓师古而不泥古,师其法而不拘其方也."