邓铁涛强肌健力饮的配方组成、作用与功效、适应症

【组成】黄芪60g,五加皮60g,党参30g,白术15g,

柴胡10g,升麻10g,当归头10g,陈皮3g,炙甘草5g

【功用】补脾益损,强肌健力。日

【适应证】脾胃虚损之睑废、痿证、大气下陷(重症肌无力)。

【邓氏临证心得】重症肌无力的临床特征是一部分或全身骨骼肌异常地容易疲劳,晚期病例的骨骼肌可以发生萎缩。

《素问·痿论》根据痿证的病因、部位、临床表现及五脏所主,有皮痿、脉痿、筋痿、肉痿、骨痿等五痿之分,其中的肉痿与重症肌无力的症状有类似之处。《素问·太阴阳明论》

指出:“脾病而四肢不用,何也?岐伯曰:四肢皆禀气于胃,而不得至经,必因于脾乃得禀也,今脾病不能为胃行其津液,四肢不得禀水谷气,气日以衰,脉道不利,筋骨肌肉皆无以生,故不用焉。”这一论述强调四肢不用、痿软乏力乃脾病所致,脾不为胃行其津液,气血不充而引起肌肉病变,与重症肌无力的临床表现及病理机制颇为吻合,现代的临床观察也证实了这一点。强肌健力饮方中重用黄芪,甘温大补脾气,以作君药。五加皮粤人称之为“南芪”,与黄芪南北呼应,功能补脾益肺,生气而不助火,与党参、白术同助黄芪,加强补气之功。血为气母,故用当归以养血生气,与上三药共助黄芪以为臣。脾虚气陷,故用升麻、柴胡司升阳举陷之职。

脾虚失运,且重用补气之品,则须防气滞,故用陈皮以反佐,达理气消滞之职,与升柴共为佐药。甘草和中,调和诸药,任使药之职。本方源于李东垣之补中益气汤,但又有异于原方。东垣用药偏轻,意在升发脾阳,以达补益中气,健运脾胃。本方参芪术之用量较大,针对脾胃虚损而设,虽只增五加皮一味,其益损强肌之力倍增。煎服法水煎,每剂药煎二三次,日二三次服。禁忌生冷、寒凉之品。加减方:复视斜视者,可加何首鸟以养肝血,或加枸杞子、山茱萸同补肝肾;抬颈无力或腰脊酸软者,加枸杞子、狗脊以补肾壮腰;腰酸、夜尿多者,加杜仲、桑螵蛸固肾缩泉;畏寒肢冷者加巴戟天、淫羊藿以温壮肾阳;口干咽燥者加墨旱莲、女贞子以滋养肾阴;吞咽困难者,以枳壳易陈皮,加桔梗一升一降,以调畅气机;口干、舌苔花剥者加石斛以养胃阴;舌苔白厚或白浊者加茯苓、薏苡仁以化湿;咳嗽多痰者加紫菀、百部、橘络以化痰;夜寐多梦、心烦失眠者加熟枣仁、首乌藤养心安神。

曾治娄某,男,15岁。1971年12月7日初诊。患者于3个月前感冒发热后,突然出现左眼睑下垂,早上轻,晚上重,继则眼球运动不灵活,上、下、内、外运动范围缩小。约经月余,右眼睑亦下垂,并有复视现象。经某医院检查,线平片示胸腺无增大。经新斯的明试验确诊为“重症肌无力”。

经抗胆碱酯酶药物治疗无效而来就诊。症见眼睑下垂,眼球运动不灵活,运动范围缩小,复视,身体其他部位肌肉未见累及,饮食、睡眠、呼吸、二便、肢体活动均正常,仅体力较差,舌嫩无苔而有裂纹,脉弱。辨证:脾肾两虚,以脾虚为主。治法:以补脾为主,兼予补肾。处方:黄芪10g,升麻9g,白术12g,菟丝子9g,党参15g,桑寄生18g,当归12g,石菖蒲9g,柴胡9g,何首鸟9g,橘红5g,紫河车15g大枣4枚。每日服1剂。另每日开水送服六味地黄丸18g,并配合针刺脾俞、肾俞、足三里等穴。二诊:1972年3月2日。经上述治疗3个月后,病情稍有好转,原晨起后约半小时即出现眼睑下垂,现眼睑下垂时间稍推迟,余症同前。上方黄芪倍量,每周服6剂,每天1剂。另每周服后方1剂。

处方:党参9g,茯苓9g,白术9g,炙甘草6g,当归6g,熟

地黄15g,黄芪12g,白芍9g,五味子9g,肉桂心1.5g,麦冬9g,川芎6g。补中益气丸12g,另吞服。上法治疗月余,症状明显好转,晨起眼睑正常,可维持至下午3时左右,两眼球活动范围增大,复视现象消失。三诊:6月6日。服前方药3个月,除左眼球向上活动稍差外,其余基本正常。舌嫩苔少有裂纹,脉虚。治守前法。处方:黄芪60g,白术12g,党参15g,当归12g,柴胡9g,升麻9g,枸杞子9g,大枣4枚,阿胶3g,橘红3g,紫河车粉6g(冲服)。每周6剂,每日1剂。另每周服下方1剂。处方:枸杞子9g,茯苓12g,淮山药12g,牡丹皮9g,山茱萸9g,熟地黄12g,地黄12g,巴戟天6g。四诊:1973年3月。服前方药半年多,两眼球活动及眼裂大小相同,早晚无异。嘱服上方2个月以巩固疗效。

追踪观察13年,病无复发。是当前很值得研究的课题。

还曾治某女,25岁。1989年4月7日入院,住院号

52987。患者因四肢、全身无力,复视,视物模糊4个月入院。4个月前反复患“流行性结膜炎”后,渐觉全身乏力,行走易跌到,上下车困难,伴视物模糊,复视,病情以午后及夜晚为甚,偶有咀嚼乏力,无吞咽困难及呼吸困难。3月13日本院肌电图检查,注射新斯的明前肌疲劳试验左三角肌平均衰减20.3%,左小指展肌平均衰减13.3%,注射新斯的明后复查,左三角肌平均衰减13%,左小指展肌平均衰减11%,肌疲劳试验和新斯的明试验均阳性。入院诊断为重症肌无力(成年人Ⅱ-A型)。中医诊见四肢、全身乏力,视物模糊,咀嚼乏力,舌淡红,边有齿印,苔薄白,脉细弱。诊断为脾胃虚损,辨证为脾胃气虚,法宜健脾益气,予强肌健力饮,方中黄芪用至120g。治疗百日,全身乏力、视物模糊及复视等均消失。复查肌电图,肌疲劳试验左三角肌衰减10.5%,左小指展肌平均衰减5%,肌疲劳试验阴性,肌电图检查结果与临床观察结果相一致。于7月27日出院,出院后继续以强肌健力饮巩固治疗,恢复正常上班。本病例无眼睑下垂,诊断依靠现代医学手段,进行新斯的明试验及肌电图检测确诊。但在辨证治疗方面则按照中医理法方药,诊断为脾胃虚损,辨证为脾胃气虚,治则强肌健力,补脾益损,方药强肌健力饮重用黄芪,疗效显着,肌电图检测也证明其与临床疗效同步一致。还曾治沈某,女,18岁。1989年7月14日入院,住院号54923。因吞咽困难、构音不清4个月入院。患者于1989年3月起出现吞咽困难,每餐时间1~2h,时有饮水反呛,继见讲话带鼻音,自感发音困难,甚则讲话断断续续。近来四肢无力,颈软,抬头无力,尤以活动后为甚,面部表情呆滞,舌淡红,苔白,脉细弱。6月1日本院肌电图结果:肌疲劳试验左眼轮匝肌平均衰减14.3%,左三角肌平均衰减15%,左腓肠肌平均衰减12.8%。人院诊断:

重症肌无力(成年人Ⅱ-B型),中医诊断:脾胃虚损,辨证为脾胃气虚。法当益气健脾,予强肌健力饮,黄芪用至90g,病情日渐好转,黄芪用量减至60g,最后45g。住院43d,吞咽困难、构音不清均消失,仅时感乏力。8月23日复查肌电图:肌疲劳试验左眼轮匝肌和左腓肠肌均无衰减,左三角肌平均衰减4%,疲劳试验阴性,于8月25日出院。出院后继续服强肌健力饮巩固治疗。现已大学毕业在某医院工作。

脾主运化,胃主受纳,咽为胃之系,上接口腔,下通胃

腑,是胃接纳水谷之门户。吞咽困难或饮水反呛,中医认为也是脾胃的病变,脾胃气虚者,其吞咽饮食功能亦随之低下,摄纳运化无权,发生吞咽困难。严重时饮水反从鼻孔倒流呛出,则不单是脾胃病变,肺窍亦受损害。重症肌无力之声音嘶哑,构音不清,中医称为“音喑”,肺主声,肾主纳气,脾土虚损则不能充养肺金,滋养肾气,致使气机无力鼓动声门而出现构音不清或嘶哑。颈软,抬头无力,此脾虚损及肾。

脊柱骨由肾所主,如李东垣《脾胃论》说,脾病则下流承肾(注:承,克也,承肾即损伤肾之意),土克水则骨脊软乏无力。脸部表情肌无力呆滞,呈苦笑面容,中医认为,心主血脉,其华在面,脾土虚不能化生气血上荣于心,面色无华,表情呆滞,是心脾两虚之证候。运用五脏相关理论解释重症肌无力系列症状,辨证用药,故能取效。

【解读赏析】重症肌无力可出现面肌无力,说话声音逐渐减低,讲话不清、吃力,吞咽困难,饮水呛咳等。声音嘶哑,中医称为“音喑”。重症肌无力之声音嘶哑,乃因脾虚气陷,肺气虚衰,肾虚无根,致使气机无力鼓动声门而出现声音嘶哑。吞咽困难中医责之肾。咽为胃之系,上接口腔,下贯胃腑,是胃接纳水谷之门户,脾胃虚衰,则摄纳运化无权;又肾为胃关,胃肾亏损,则吞咽困难。呼吸困难,是肌无力危象。中医称之为“大气下陷”。如张锡纯《医学衷中参西录》

指出:“胸中大气下陷,气短不足以息。或努力呼吸,有似乎喘,或气息将停,危在顷刻。”中医虽无重症肌无力病名,但是根据其临床特点及中医的理论认识,将其归属为“脾胃虚损”病之范围是恰当的。具体还可以结合病位、病性、病机,分别用“睑废”“痿证”和“大气下陷”进行诊断。重症肌无力是一种由乙酰胆碱受体抗体引起的自身免疫性受体病,主要临床特征为受累肌肉极易疲劳,经休息后可部分恢复。全身肌肉均可受累,以眼肌为主,呼吸肌受累则出现肌无力危象,甚至危及生命。属中医的虚损证。虚损证不同一般的虚证,它有虚弱与损坏的双重含义。虚弱着眼于功能,损坏着眼于形体,故虚损是对各种慢性疾病发展到形体与功能都受到严重损害的概括。重症肌无力是自身免疫性受体病,临床上既有功能性障碍也有实质性损害,病程长且易反复,具有虚损证的特点。因此,重症肌无力不是一般的虚证,其实质应是虚损性疾患。

祖国医学对虚损证早在公元一二世纪就已有所认识。《难经·十四难》就有“一损损于皮毛,皮聚而毛落;二损损于血脉,血脉虚少,不能荣于五脏六腑也;三损损于肌肉,肌肉消瘦,饮食不能为肌肤;四损损于筋,筋缓不能自收持;五损损于骨,骨康不能起于床”的记载。历代医家对于虚损的认识也十分详尽。根据祖国医学的虚损理论,结合脾胃学说脾主肌肉的理论认识和临床运用,重症肌无力的中医病名诊断应是脾胃虚损。根据重症肌无力的临床表现及分型,具体又可分为“废”“痿证”和“大气下陷”。眼睑下垂为重症肌无力的常见症状,《北史》里有“睑垂覆目不得视”的记载。巢元方《诸病源候论·唯目候》中称“唯目”亦名“侵风”。《圣济总录·卷第一百一十》称“眼睑垂缓”,清·黄庭镜《目经大成》称为“废”,后世称为“上胞下垂”。

一般来说,成人眼肌型及少年型多属“废”范围;成

人重症肌无力轻、中度全身型、迟发重症型与伴肌萎缩型多属“痿证”范围;成人重症激进型多属“大气下陷”证范围。

重症肌无力的禀赋不足,后天失调,或情志刺激,或外邪所伤,或疾病失治、误治,或病后失养,均可导致脾胃气虚,渐而积虚成损。因此,重症肌无力的病机主要为脾胃病损。

脾胃为后天之本,气血化生之源,居于中焦,为气机升降出入之枢机。脾主升主运,脾虚气陷,则升举无力,上睑属脾。

故提睑无力而下垂;脾主肌肉四肢、脾虚生化濡养不足,故四肢痿软不能随用;胃主降主纳,与脾相表里,脾虚胃亦弱,则升降之枢机不利,受纳无权,故纳呆溏泄,吞咽困难;脾气主升,上充于肺,积于胸中而为宗气(大气),司呼吸,贯百脉,中气下陷,胸中之大气难以接续,肺之包举无力,故气短不足以息,若胸中大气亦下陷,则气息将停,危在顷刻。

中医眼科虽有“睑废”之证及“脸垂覆目不得视”的记载,近似于眼肌型重症肌无力,但尚未能形成对本病较完整系统的理论和临床验证。根据藏象学说,以脾主肌肉,脾为后天之本,肾为先天之本,先天后天互相关联等理论,治疗本病收到一定的效果。《灵枢·大惑论》曰:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为精”。并指出:“精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束”。后世医家据此发展为“五轮”学说,指出目部与脏腑的有机内在联系。其中“肉轮”一眼泡(眼睑)属脾,因脾主肌肉,肌肉之精为约束。根据前人这一理论,认为眼睑下垂主要是脾虚气陷,脾阳不足,清气不升,故提睑无力。

治疗大法宜以大补脾气,使脾阳健运,清阳上升,则眼睑活动可复常。要升发脾阳,应首选李东垣之补中益气汤。通过反复的临床实践加减用药,体会要重用黄芪。本病的形成除与脾有关外,尚同肝肾相关,因除眼睑下垂外,还有眼球运动障碍,引起复视、斜视等症状,并多有肾虚或阴虚的脉象、舌象。所以治疗上除大补脾气外,还应根据肝肾同源、肝虚补肾之原则,同时补肾,即补脾又补肾,使先天(肾)与后天(脾)同补,以图根治。

重症肌无力的病机主要为脾胃虚损,然而与他脏关系亦密切,脾病可以影响他脏,而他脏有病也可影响脾脏,从而形成多脏同病的局面,即五脏相关。但矛盾的主要方面,仍然在于脾胃虚损。脾胃虚损则气血生化乏源。肝乃藏血之脏,开窍于目,肝受血而能视;肾主藏精,“五脏六腑之精,皆上注于目而为之精”,肝血不足,肝窍失养,肾精不足,精明失养,“精脱则视歧,视歧见两物。”故见复视、斜视或视物模糊、易倦。脾胃为气机升降之枢纽,气出于肺而根于肾,需脾于中间斡旋转运,使宗气充足以司呼吸。脾胃虚损则枢机不运,聚湿生痰,壅阻于肺,故见胸闷、疼痛、气促等。脾病及肾,肾不纳气,气难归根,甚或大气下陷,而出现肌无力危象。声音嘶哑、构音不清、吞咽困难等,亦与脾胃肺肾的病理变化关系密切。尚有心悸、失眠等症,则是由于脾胃虚损、心血不足所致。