顾兆农四逆加味汤的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】附子12克,干姜6克,花椒9克,青皮10克,陈皮12克,白芍20克,甘草10克,佛手10克,乌药10克.

【作用与功效】温中祛寒,回阳救逆.

【适应证】寒邪作祟,阴寒阻滞,肝木受戕诸证.

【顾氏临证心得】崔某,女,26岁,农民.患者自幼遇

事好胜,性情倔强,1979年1月27日出阁成婚,因花烛琐事违其心愿,喜庆之情骤然压抑,郁怒愤懑之际,抛冠解衣,汗出当风.是夜3时于安睡中,突感右上腹憋胀欲裂,剧痛难忍.少倾,腹中逆气冲胸顶背,攻碰右肩,掣痛如剔,继而泛泛欲吐,汗出如珠,四肢冷麻,全身阵阵抖动,辗转坐卧不宁,心胸烦乱如搅,痛苦难以言状.延至黎明,诸症不药渐失,除困倦欲卧外,昼日一切如常.嗣后,每夜丑时之末,上病即发,时当夜尽天晓,见症即消,如此发病,时轻时重,夜夜如是,几无间断.半个月来,上述病症突然增重,病犯不分昼夜,历时长短不一,腹中逆气直上冲击巅顶,以致头部涨痛如劈,嚎叫不已,甚至双手捧头击墙,以求早死.

3天前病发时,突然丧失理智,怒目圆睁,打人毁物,家人强行将其按压卧床,未防其屈曲之腿弓状蹬墙,使躯体竟如离弦之矢,窜碰于地,以致头破血流,多处体伤.半年多来,家人先疑鬼神闹事,迷信驱邪诸法,自然无济于事,后辗转求治于焦作市、郑州市、太原市各大医院,反复行现代医学物理、化学检查数十项,均无异常,亦曾依次以"胆石症、胆绞痛""腹型癫""神经症""精神分裂症"等投药试治,无一有效.因其患见症奇特,故遂收入院治疗.

初诊:1979年7月17日.患者面色憔悴,目光呆滞,

抑郁寡欢,终日闷卧.追问其痛苦所在,要么凝视不语,要么强一苦笑.述其胁痛、头痛难以堪耐,夜不安眠,噩梦颠倒,亦或达旦不寐,常觉胸腹板滞,不时长吁短叹,半年来经血未潮,带下色白质稀.舌质黯,苔薄白,脉沉.详审病史,结合脉证,此乃瘀血阻滞肝脉,木气郁结冲上致病.

试投化瘀、活血之剂,以探其证.处方:当归草15克,川芎9克,桃仁9克,红花15克,牡丹皮12克,赤芍18克,炒灵脂12克,乌药9克,枳壳9克,延胡索12克,香附9克,甘草6克,2剂.

二诊:7月21日.上药不应,病来如故.3天来每日发

病1次,其状确如病史所载,胁痛如锥刺,头痛如刀劈,时而两目怒视,其貌令人惊骇.万般无奈,为防不测,曾肌内注射哌替啶50毫克,然是药未能缓其疼痛,反出现恶心呕吐之弊.病作之际,监守其旁,详查发病表现,又得新见:额汗冷黏,手足拘紧,四末冰冷,肘膝不温.复观其舌,质内注射面中部为甚,再审其脉,沉弦而兼有紧象.考前药不效之理,思见症所出之因,猛悟辨证之谬甚矣!此非瘀血为患,实系寒邪作祟,阴寒阻滞,肝木受戕为是病也.试更方如下:

附子12克,干姜6克,花椒9克,青皮10克,陈皮12克,

白芍20克,甘草10克,佛手10克,乌药10克.1剂.两

煎相混,2次分服,间时半日.

五诊:7月28日.二诊之方颇效,又入当归10克,郁

金9克,续进6剂,诸恙大减.周日来痼疾未作,精神转朗,食纳旺盛,言语增多,目光灵活有神,手足温暖,晚眠安稳.

右胁部仍隐隐作痛,憋胀不疏,食后脘闷多呃,脐腹微满.

舌质色黯见退,脉稍沉弦.寒邪已除,病去八九.现当调肝脾,和气血,以资巩固治效.处方:柴胡12克,当归15克,赤、白芍各15克,青皮10克,陈皮10克,紫丹参15克,延胡索12克,香附10克,木香6克,广郁金9克,炒山药9克,炮姜6克,3剂.

九诊:8月6日.1周来,3次查房不予药,留意病情变

化,现除腹部略胀外,诸恙悉平,一如常人.2天前复见月事,量少色黯,质黏有块,少腹隐痛,潮经后精神愈佳,胁腹疏畅,心胸荡然,头目清亮,其言谈举止,与进院时判若两人.自认家境困难,急于返乡劳作,现予下药出院.逍遥丸20丸,早、晚各服1丸.本病曾随访1年,其患未再发作,年后喜孕生一女婴,家人特书告,以示感谢之情.

【解读赏析】原按曰:此病之见症可谓奇异,但临床并非绝无仅有.据顾老回忆,与其相似之患,往昔曾遇3例,首例见于"七七事变"年.终因医治无效而殆.次2例相继见于新中国成立前夕,在百药罔效后.均以"阴寒阻滞,肝木受戕"之论治获效.而今之例,仍效其法,又取除却沉疴之殊功.针对是患之情,遍查古今医籍,尚未觅及同类记载,为总结经验,积累资料,关于本病特点.顾老曾初步归结于下:本患均见于年青女性.郁愤盛怒之际,重受阴寒外袭是为其典型病因.病犯突然,症情凶险,但过后一如常人.病发乍看好似奔豚,但细察则又非为是证,其表现具有似癫非癫,似痫非痫,似狂非狂,似痉非痉之特征.初起之病位限于胸腹,相继其病痛渐及头首,最后可见神识失常,以至打人毁物,妄行无度.

又,《南雅堂医案》载:少阴为病,内寒外热,腹痛下利清谷,四肢厥冷,恶寒不渴,拟用四逆汤主治.附子1枚(生用),干姜1钱5分,炙甘草3钱.《伤寒论汇要分析》:苏某妻,30余岁.月经期间不慎冲水,夜间或发寒战,继即沉沉而睡,人事不省,脉微细欲绝,手足厥逆.当即刺人中、十宣出血,一度苏醒,但不久仍呼呼入睡.此乃阴寒太盛,阳气大衰,气血凝滞之故,拟大剂四逆汤:炮附子25克,北干姜12克,炙甘草12克.水煎,分4次温服,每半小时灌服1次,此为重药缓服办法,如1剂顿服,恐有"脉暴击"之变.服全剂未完,四肢转温,脉回,清醒如初.

在《伤寒明理论》中,论及此方证曰:"此汤申发阳气,却散阴寒,温经暖肌,是以四逆名之.甘草味甘平,《内经》

曰:寒淫于内,治以甘热,却阴扶阳,必以甘为主,是以甘草为君;干姜味辛热,《内经》曰:寒淫所胜,平以辛热.逐寒正气,必先辛热,是以干姜为臣;附子味辛大热,《内经》

曰:辛以润之.开发腠理,致津液通气也.暖肌温经,必凭大热,是以附子为使,此奇制之大剂也.四逆属少阴,少阴者,肾也,肾肝位远,非大剂则不能达《内经》曰:远而奇偶,制大其服.此之谓也."张志聪说:"夫元气发原于下,从中上而达于四肢.脉沉乃生气不能从下而中,故用下焦之附子配中焦之炙草、姜;若中焦为病而生原无恙者,止用理中丸而不必附子矣.后人有附子无干姜则不热,得甘草则性缓之说.此撰不经之语而贻误后昆者也.如当急用附子而先以桂试之者,亦误事匪浅."其实,此汤乃足少阴药.盖寒淫于内,治以甘热,故以姜、附大热之剂,伸发阳气,表散寒邪(附子生用亦能发表)甘草亦补中散寒,又以缓姜附之上僭,如程仲龄所说:"甘草为君,干姜为臣,附子为使.必冷服者,寒盛于中,热饮则格拒不纳,经所谓热因寒用,又曰治寒以热,凉而行之是也."张锡纯在《医学衷中参西录》指出:"干姜为温暖脾胃之主药,伍以甘草,能化其猛烈之性使之和平,更能留其温暖之力使之常久也.然脾胃之温暖,恒赖相火之壮旺,附子色黑入肾,其非常之热力,实能补助肾中之相火,以厚脾胃温暖之本源也.方名四逆者,诚以脾主四肢,脾胃虚寒者,其四肢常觉逆冷,服此药后,而四肢之厥逆可回也."在原方之治中,仲景谓:"少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,〔身〕反不恶寒,其人面(赤色)〔色赤〕,或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉四逆汤主之(若脉即出者,愈)."下利清谷,其人面色赤,里寒外热,厥逆,脉微欲绝,种种病形,皆是危亡之候,但其人身反不恶寒,其阳犹在,尚未离根;若恶寒身重甚,阳已离根,招之不易,服(白)通(脉四逆)汤,其脉即出而缓者生,其脉暴出者死.本条所谓之少阴病,实阴盛格阳于外之真寒假热证.原文所载各证,皆是危亡之候.至脉微欲绝,较之四逆汤证的脉象不过沉或微细为严重.整个症状或病情上都较四逆汤为重,故于四逆汤内倍用干姜,并加重附子用量,以急驱内寒,挽行将越脱之阳气.

临床上,与此相近的是通脉四逆汤,即四逆汤倍干姜加重附子用量,作用与四逆汤相同,但因其整个证状都较四逆汤为严重,故加重其剂量.陈修园谓:"阳气不能运行,宜四逆汤;元阳虚甚,宜附子汤;阴盛于下,格阳于上,宜白通汤;阴盛于内,格阳于外,宜通脉四逆汤.盖以生气既离,亡在顷刻,若以柔缓之甘草为君,岂能急呼散阳而使返.故倍用干姜,而仍不减甘草者,恐散涣之馀,不能当姜附之猛,还借甘草以收全功也."允称恰当之释.其主要作用是治疗少阴格阳证.笔者曾治一初起恶寒发热之患者,误以为表实证,服麻黄汤而病不愈.体温在39℃左右,虽热而不思饮,腹中痛,下肢冷,脉轻按浮大,重按则无,舌质淡,苔白,故断为阴盛格阳之证,以大剂通脉四逆汤治之,连服4剂,体温降至37℃,腹中痛及下肢冷告愈.继以附子理中汤加味调理,巩固疗效,连服10剂而停药.