顾兆农三炭一瓦止血汤的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】黄芪24克,炒白芍12克,炮姜炭6克,大黄

炭9克,陈皮炭9克,党参15克,煅瓦楞子20克(先煎),

蔻仁6克(后下),甘松6克,甘草6克.

【作用与功效】止血镇痛,助脾温中.

【适应证】消化道溃疡并出血.

【顾氏临证心得】王某,男,44岁,工人.胃脘疼痛10

多年.初始冬春多犯,其后遇寒则发.去年曾行X线胃肠钡剂造影检查,确诊为"胃小弯溃疡".素时发病服用"胃得宁""普鲁苯辛"或"舒肝丸""附子理中丸"均有疗效.

有时索性不药,其痛亦可自行缓解,1个月前因嗜食生冷油腻,致脘痛再发.选服上述诸药,无一有效.5天来,疼痛明显加重,每日大便三四次,质薄色黯如黏油.曾呕吐2次,宿食中央杂紫黑血丝.经门诊内、外科会诊,确诊为"胃小弯溃疡并出血".建议其住院手术治疗,患者惧于开刀,欲先用药保守,特转诊中医.

初诊:1977年10月11日.面容瘦削,神倦乏力,近期

胃脘疼痛频作,入夜尤重,时痛如锥刺,难以忍耐,以致彻夜难眠,病情剧烈时,常迫涉背部,稍进热食每可使其缓解,纳谷欠罄,粪便溏薄胶黑.查粪隐血:强阳性.近时偶尔呕吐清冷残食,内杂多量紫黑血丝.舌苔白薄,脉沉弦.脉证合参,此乃阴寒内盛,涉迫其血.急止血镇痛,助脾温中.

处方:黄芪24克,炒白芍12克,炮姜炭6克,大黄炭9克,陈皮炭9克,党参15克,煅瓦楞子20克(先煎),蔻仁6克(后下),甘松6克,甘草6克.3剂.

二诊:10月14日.服药有效.今晨呕吐少量宿食,内

无血迹.2天来,粪便颜色转黄,粪便仍稀,昨查粪隐血:

阴性.胃脘疼痛时轻时重,自感心悸头晕,胸腹常有冷感,多出虚汗,四末欠温,进食甚少,食后上腹闷胀不适.舌质淡,苔薄白,脉虚弦.脾虚中寒,瘀血内阻.温中补虚,祛瘀止痛.处方:桂枝12克,黄芪20克,炒白芍12克,附子6克,炮姜6克,炒山药20克,炒丹参12克,延胡索12克,郁金10克,党参12克,甘松9克,炙甘草9克,大枣3枚(去核).3剂.

六诊:10月28日.效不更方,一连数诊,上剂继用.

现进药12帖,胃脘疼痛大减,胸腔四末自温,精神见好,晚睡安稳.饥饿时胃脘隐隐作痛,得热食其痛即减,但入食稍多上腹却郁闷胀满.口淡无味,粪便稀,时心悸、汗出、短气.舌淡苔白,脉虚缓.中气虚损,脾土乏力.健脾补中,扶土助运.处方:桂枝12克,黄芪20克,炒白芍12克,炒山药20克,党参15克,茯苓15克,炒扁豆15克(打碎),砂仁6克(后下),白术10克,炒薏苡仁15克,炙甘草6克,生姜3片,大枣5枚(去核).4剂.每剂药两煎相混,

早、中、晚3次分服.

七诊:11月14日.上药服后自感与病合拍,故自行连

进其剂10剂.现纳食显增,精神倍加,胃脘疼痛全消,心悸、汗出、短气诸证尽失,大便自调,晚睡安稳.稍进凉硬饮食,上腹仍感闷胀不适,有时嗳气较多.舌色淡红,苔薄白,脉平缓,两关较弱.此脾气复而未健,应继建中之治,宜予丸剂缓图.并嘱:饮食规律,免进寒,自慎调养.服党参健脾丸,早、晚各1丸.连进1个月.患者年后来诊他疾,询其前患治疗结果,欣告:年来胃脘舒适无恙,4个月前曾行胃肠钡剂造影复查,结果:胃小蛮龛影愈合.

【解读赏析】原按曰:本案初诊,病势虽重,但辨证并不困难.论其病证,一在于瘀血内阻,二在于中虚停寒.细斟其临床表现,患者突出病苦乃为疼痛.就痛而论,其病位,定于胃脘;其病时,多发以夜;其病血,色见紫黑;其病性,痛如锥刺,此皆瘀血作祟之明证."初痛在气,久痛入络",是疾延时已越10载,病患入络涉血则系必然.但瘀之所成,必有其因.患者面削神倦,纳呆便溏,呕物清冷,苔白脉沉.

凡此诸症,皆示中焦之气有寒也.气虚,血运无力而易滞;寒盛,脉络凝塞而不畅.血瘀斯证,即当由此而渐成也.病理固如上析,药治似应从本,然应诊之急,在于呕红便血,刻下施治,自当让位于从标,故首诊与药温补止血.方中"三炭一瓦—炮姜炭,大黄炭,陈皮炭,煅瓦楞子,系经验配伍用药,凡脘腹兼见非暴性出血者,顾老恒以此为基方,依证灵活辅以他药,用之临床,屡收药下血止之效.

然而,运用此方,有两点应特别提及:其一"三炭一瓦"只适于出血偏于虚寒者,属实属热者,则非所宜;其二,炮姜用量在药效上非常关键,少时仅投二三克,多时可增量四五倍,孰多孰少,全视中焦虚寒程度断定.案中用方,除"三炭一瓦"外,所以又加党参、黄芪、芍药、甘草以及仁、干松,其意全在助脾缓痛,增强止血之效.二诊时,出血已止,急情暂缓,故断然更方从本论治,细斟投方之立意,其构思甚为周密.一用《伤寒论》理中汤(丸),温中祛寒,补益脾胃.所以取炮姜代干姜,念其血初归经,防其复出也.

二用《金匮要略》黄芪建中汤,补虚培中,助气益脾.所以以炒山药代饴糖,念其常年纳呆便溏取山药强脾止泻,应其病治所需也.三用延胡索、郁金合炒丹参、甘松,4味相配,不寒不温,化瘀同时兼行气止痛,此乃缓治中焦瘀痛之经验用药也.

综上所述,二诊施剂乃集祛寒、助脾、化瘀于一方,且三方面药力相当,齐头并进.就本患证情而言,此实乃从本用治之良方也.顾老治瘀,经验颇多.常谓:外伤之瘀多骤成,治应强剂速祛;内亏之瘀多渐得,治宜缓药消磨.若本属缓治之瘀,如急于求威而竣功,其必先伤已虚之正而冒犯"虚虚之戒".即使药后瘀证亦或见减于一时,但尔后其瘀必复成,且势更剧,此乃"攻瘀瘀愈盛"之所谓也.故凡缓成之瘀如位中焦,治用延胡索、郁金合炒丹参、甘松最为妥贴,只要假以时日,积累药力,其瘀自会消散无遗,万不可妄速破瘀而强行攻伐也.

又,上消化道出血的病因很多,常见者有消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、肝硬化、食管胃底静脉曲张和胃癌.诊断可依据病史与体征确定出血的病因,慢性、周期性、节律性上腹痛多提示出血来自消化性溃疡;有服用阿司匹林(乙酰水杨酸)等损伤胃黏膜的药物、酗酒或有应激病史者,应考虑糜烂出血性胃炎的可能;有病毒性肝炎、血吸虫病或慢性酒精中毒史,并见到肝病面容、蜘蛛痣,肝掌或腹壁静脉怒张者,应考虑肝硬化、食管、胃底静脉曲张破裂的出血;对于年过40岁而近期上腹痛,伴有厌食、消瘦者,应警惕胃癌的可能.X线钡餐检查,纤维内镜检查、选择性动脉造影等则有助于出血的定位诊断.现代医学对本病主要采用止血的措施,包括止血药物的应用、三腔管气囊压迫止血、纤维内镜直视下高频电灼或激光止血、降温止血等.此外,对急性上消化道大量出血,必须积极补充血容量.内科保守治疗无效时,应查明病因,考虑外科手术治疗.

本病在中医临床中多属"呕血""便血"范畴.胃中积热,热伤胃络,可导致呕血,肝火亢盛,横逆犯胃,胃络损伤,或火热迫血妄行,均可导致呕血;脾气亏虚,统摄无权,血液外溢,可引起呕血.脾胃虚寒,中气不足,统血无力,血溢肠内,还可引来黑粪(便血).若出血过多,气随血脱,症见面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微细欲绝,则为元阳暴脱.

斯方中使用的炭类颇值重视.盖炭类在历代中医用药中占有重要地位,据记载,炒炭用药物有200余种,目前尚用60多种,中国药典收载20余种,这些炭药大多具有止血或增强止血的作用.

清热类药物炒炭,多数其清热作用减弱,但并未完全消失,而是清热作用较生用为和缓,像女性经期、老年人久病、阳气不足等,如有热证需用清热类药物,使用清热药不宜过量、过猛,此时可用金银花炭、龙胆草炭、栀子炭、黄芩炭、生地黄炭、白茅根炭等清热而不伤正.如内有积滞,便中有血用大黄炭;湿热腹泻,肠风便血用黄芩炭.灯芯草生品甘淡微寒,归心、肺、小肠经,具有清热利水作用,主用于小便癃闭、水肿、心烦不寐.而煅炭后,具有凉血止血作用,用于治疗喉痹及金疮出血.连翘炭、槐角炭对痢疾杄菌的抑制作用则明显优于生品.

活血、止血类药物炒炭后,能增强其活血、止血功能,适用于女性症瘕、月经不调、各种血证等.常用的该类药物有:茜草炭、蒲黄炭、白芍炭、当归炭、藕节炭、棕榈炭、小蓟炭、地榆炭、侧柏炭、槐花炭、血余炭等.如地榆,苦、酸涩,微寒,入肝、大肠经.具有凉血止血,解毒作用.经制炭后,可增强其止血作用.用于治吐血、衄血、胃肠出血、血痢、崩漏等出血证.头发本身无止血作用,经煅炭后方有止血作用.据现代药理研究,头发所含的主要成分是碳、氮、氢、氧等,煅炭后主含炭素,有机成分因炭化而被破坏,无机成分至少含30多种元素.血余炭能加速血凝时间,其止血作用可能与其中含有钙铁离子有关.若除去,则凝血时间延长.补益类药物炒炭后补而不腻,实验证明,有些药物经炒炭后作用明显增强.临床常用这类药有白术炭、杜仲炭、熟地黄炭、首乌炭、白芍炭等.如杜仲炭的补肝肾之力较生品强.

温里药炒炭后,温里作用减弱,但可增强止血作用,且药物性能、归经有所改变,并产生新的疗效.常用药物是炮姜.干姜辛热,归脾、胃、心、肺经,具有温中回阳,温化寒饮的作用,本身无止血作用,而经制炭后,称为炮姜,性味变为苦、涩、温,归脾、肝经,功效虽与干姜相似,但温里作用弱于干姜而长于温经止血,主用于虚寒性出血症.现代药理研究,干姜主含姜辣素和挥发油等成分.经炒炭后,挥发油大部分被破坏,其燥烈之性已减,而温守之力增强,因而有守而不走的功能.同时干姜炒炭后,增加了炭素,由于炭素的吸附作用,有明显的止血作用.收涩类药物炒炭后其收敛性多增强.临床常用药为:椿根皮炭、乌梅炭、石榴皮炭等.

理气类药物炒炭后理气作用和缓,多用于年老久病、气滞并气虚者.常用药有:陈皮炭、青皮炭、枳壳炭等.如青皮所含挥发油有祛痰作用,对气管有较强的松弛作用,对胃肠道有温和刺激作用.而青皮经炒炭后所含挥发油减少约80%,故其祛痰、理气作用减弱,药性和缓.

中药制炭用于临床,由来已久.早在《五十二病方》和《黄帝内经》中均有"燔发"的记载,即今之血余炭.在汉代《金匮要略方论》中有乱发烧灰的记载,并在桑根皮、王不留行项下分别指出烧灰存性,勿令灰过,可见当时制作炭药已有相当的技术水平.