顾兆农桂枝黄芪汤的配方组成、作用与功效、经验

【配方组成】桂枝10克,白芍10克,太子参12克,粉葛根

10克,浮小麦30克,炙甘草9克,生姜半片,大枣3枚.

【作用与功效】助阳散邪,发郁阻之湿.

【适应证】主黄汗之病,两胫自冷.若身重,汗出已辄轻者,久久必身,即胸中痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身痛重,烦躁,小便不利,黄疸,脉浮,而腹中和者.

【顾氏临证心得】朱某,女,59岁,主妇.患风湿性心

脏病;二尖瓣狭窄及闭锁不全20余年.因心力衰竭曾先后5次住院治疗.2年前并发心房颤动,病情明显加重.半年来反复感冒,稍遇风冷,其症即起.即使闭户掩窗,身不离宅,其感冒亦频发不止,每月犯病甚有六七次之多.初始用解热镇痛片或荆防败毒散尚有疗效,其全身不适感常可随汗而解.

后服其药则渐致身汗不止,有时反觉病情加重.病家无亲,近期索性不药而任其自然,以求自愈.5天前感冒再犯,其证情显较以往为重.2天来食水锐减,卧榻不起.家人慕名特请顾老往诊,顾老欣然应邀.

初诊:1980年9月26日.患者体弱面苍,神顿蜷卧,

鼻塞涕清如水,四肢困楚怠动,项背牵强,津津汗出,汗后身冷,微恶风寒,轻咳短气音低,口淡不欲食水.舌色淡,苔薄白,脉结无力.此乃久病体虚之人冒犯风邪.治宜疏风解表,调和营卫,兼养心敛汗.处方:桂枝10克,白芍10克,太子参12克,粉葛根10克,浮小麦30克,炙甘草9克,生姜半片,大枣3枚(去核).2剂.

二诊:9月28日.药后病体微微热汗,身躯四肢甚感轻

快,今晨已可下地活动,食欲有所增加,鼻塞清涕、项背牵强均渐向愈.仍畏风冷,动辄头身汗出,时感短气,稍有轻咳.舌淡,苔薄白,脉结无力.风邪外散,营卫渐和,继治宜扶助正气,以强表御外.处方:黄芪24克,白术10克,山药30克,浮小麦30克,防风9克,陈皮6克,炙甘草6克.隔日1剂,连服1个月.其间如复冒风邪,即更用初诊方药,待愈后再用本方.

此患者随访半年,其药效甚为理想,在服上剂过程中,自汗逐日退止,恶风怕冷感随之消失.嗣后,感冒次数大为减少,精神状况明显好转.即使偶犯风邪,其症状亦甚轻微,一般可不药自愈.患者及家人感谢不已,盛赞顾老医术高明,并将服方视若家宝,谨慎珍藏,以备日后疾发复用.

【解读赏析】此案原按曰:"邪之所凑,其气必虚,虚者,,,正气虚也.凡正虚之,冒犯外邪,其证情殊异于常人,故辨证及药治亦均当别论.本案女性患者,染沉疴20余载,近期病情愈加严重,感冒之疾频发.即使防风避冷,百倍谨慎,是疾仍防不胜防,难以幸免,此显非因邪盛而实因正虚故也."感冒伊始,正虚未甚,故服药汗之可解,嗣后复用其剂,非但罔效,反渐致身汗不止.此乃正气愈汗愈虚,实则冒犯虚虚之戒是也.往诊时,病发已越五日,其鼻塞清涕,微恶风冷,四肢酸楚,项背牵强等均外受风邪常症,识别甚易.所应审者,在于神顿蜷卧,短气音低,津津汗出,汗后身冷诸症.就本病具体证情而言,其神顿蜷卧当系神气无力;短气音低乃为精气衰弱;津津汗出、汗后身冷则应责其腠理失职于固密,阳气乏力于卫外.至于舌色之淡,脉象之结,皆因汗为心液,汗出过多伤及心气是也.而值得庆幸的是,其病时虽已缠绵多日,但尚未触发脏腑之宿疾旧恙,病邪仍留滞于肌表,故药治如行助气散表,托邪外出,养心敛汗,则可诸症悉平,邪去身安.

"初诊投方所以选桂枝汤加味,即系鉴于此理.桂枝汤功效调和营卫,解肌发表,用治体虚冒风,备受古今医贤推崇.

然斯证单用其治,则嫌药力不周,故加粉葛根生津解肌除项强,又入太子参补益肺气密腠理,更添浮小麦扶养心气敛汗出.如是,表气固,风邪散,营卫调,其感冒病患自当痊愈.

气虚外感,治疗并非困难,而难事则在于防其复犯.

顾老尝谓,虚体之人,如乏御外之力,则极易为风邪所伤,有时前患未了,后病接踵复来.而新邪一旦引发瘟疾,刚病情之变化常难预测,临床之择方亦多感棘手.故予防虚入外感之治,实寓治病必求其本之意.医者对此应立远识卓见,不可误认伤风系小恙而掉以轻心.

又,《金匮要略》卷中有桂枝加黄芪汤:桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣、黄芪.姜、大枣、黄芪.《三因极一病证方论》(简称《三因方》)尚《医方考》说:"客者除之,故用桂枝之辛甘,以解肌表之邪;泄者收之,故用芍药之酸寒,以敛营中之液;虚以受邪,故用黄芪之甘温,以实在表之气;辛甘发散为阳,故生姜、甘草可为桂枝之佐;乃大枣者,和胆益胃之物也."喻氏之《医门法律》云:"用桂枝全方,啜热粥助其得汗,加黄芪固卫.以其发热,且兼自汗、盗汗,发热故用桂枝,多汗故加黄芪也.其发汗已仍发热,邪去不尽,势必从表解之.汗出辄轻,身不重也;久久身润胸中痛,又以过汗而伤其卫外之阳,并胸中之阳也;腰以上有汗,腰以下无汗,阳通而阴不通也,上下痞隔,更宜黄耆固阳,桂枝通阴矣."以桂枝汤微解其表,和其营卫,使在表之湿随汗而解.表盛之人,虽取微汗,犹恐重伤其表,故少佐黄芪以实表,使之汗不伤正,补不留邪,此正为寓补于散,扶正祛邪之妙用.同时,黄芪与桂枝、生姜配伍,尤有化气行水之功.然黄芪固表,有碍桂枝之发散,故服后需饮热粥以助药力.其治黄疸者,因黄疸亦属湿郁之证,故其表虚者,亦一并主之.

实际上,桂枝汤证甚是难解,很容易给初学者造成疑惑.

桂枝汤证的主要症状是发热,汗出,恶风或者恶寒,是一种表寒、表虚的症状.从卫气来理解,卫气的作用是温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合.气属阳,卫外而为固.当卫气处于病态时,汗出就不是正常的出汗,作为一个症状,与恶风发热同时并见,也不是简单的表虚自汗,而是表虚兼有风寒.

卫气与风邪相争,时而卫气胜,时而卫气却,胜了就开,却了就合,开了就汗出,合了就无汗,所以汗出是一阵一阵的.

同时怕见风,这说明素体表气不足,表虚.根据外界的气候,根据受邪的轻重,恶风或者恶寒,既然是虚,就不能再用麻黄来发汗,而且已经有汗出,虽然汗出不能够解表,但是汗出就伤津液,汗出不仅伤津而且伤气,因为人体的汗出就是靠气与津液.《黄帝内经》认为"阳加于阴谓之汗";吴鞠通认为汗是"以阴精为材料,阳气为运用",只有阴精或只有阳气都不行,这两个方面缺一不可.往往在这种情况下,不能再用麻黄发越阳气,所以就用桂枝温通血脉,和营散风,即所谓的解肌发汗.既然是解肌发汗,又已经汗出,营气随着卫气外泻而自汗,故加芍药.芍药有赤、白两种.《本草正义》

曰:"益阴养血,滋润肝脾,皆用白芍;活血行滞,宣化疡毒,皆用赤芍."此处当用白芍.这样既能补充它的不足,加强了君药治疗表虚、表寒证的主治功效,又能防止汗出而更伤津液.桂枝一散,白芍一收,还可以益阴养血.尤其是白芍不仅入肝经,还可以入脾,酸收之中,还有行的作用,还有散、泻的作用.

另,桂枝汤解肌发表.原方注:咀,微火煮,适寒温,

服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力.稀粥需热,且婪"一升余",服药后须臾喝,一方面是加强热力,更主要的是加强水谷之精,以生津液.生姜、大枣的鼓舞脾胃升发,要借助谷气,才能达到需要的标准.临床上,桂枝汤与玉屏风散作用相近,玉屏风散也用于表虚自汗.但表虚证轻可用,外感风寒重者需用桂枝汤.两方之别,一在掌握恶风的程度、汗出的程度,二在掌握发热的程度,三在视患者的体质和年龄,四是考虑患者兼证.玉屏风散治疗表虚自汗为主,风邪较重,则不能用;如果年老体弱之人,或素有咯血、肺结核、支气管扩张等兼证,桂枝汤辛温而燥,宁用玉屏风散而不宜桂枝汤.