郭子光长期低热方的配方组成、作用与功效、适应症

【配方组成】党参20g,黄芪20g,白术15g,当归15g,陈皮

15g,升麻15g,柴胡15g,炙甘草5g,青蒿(后下)18g,炙鳖甲30g.

【作用与功效】甘温除热,滋阴退热.

【适应证】不明原因低热、功能性低热或感染性疾病而抗感染疗效不佳者.

【郭氏临证心得】曾治陈某,女,37岁,本市某公司干部.

1990年6月2日初诊.病史:每日午后低度发热(自测体温37~38℃)已3个月余,时有胸部微痛之感.在华西医科大学附一院做过多种检查,排除肺结核、支气管结核、心肌炎、胆囊炎、疟疾等疾病,但仍试用过抗疟治疗,并已服抗结核药2个月余,毫无效果而来就诊.患者表现为手足心热,舌淡苔白润,面色苍暗,故此两种发热可以排除.以其乏力、心悸、气短、舌淡、脉虚等症,辨为"气虚发热,阴火不敛"之证,当无疑义.

处方:党参20g,黄芪20g,白术15g,当归15g,陈皮15g,升麻15g,柴胡15g,炙甘草5g,青蒿(后下)18g,炙鳖甲30g嘱服3剂,1日1剂.1990年6月14日复诊:患者陈述,上方服3剂而热解尽,诸症如失,又以原方重服2剂巩固疗效,目前已停药1周观察,无异常发现,今特来索方杜其复发.查其舌正脉平,未见阴阳偏盛之象,乃以六君子汤3剂做善后调理.

随访半年未见复发.

【解读赏析】郭先生说,临床所治长期低热,绝大部分是不明原因低热、功能性低热.其病机常为气血不和,脏腑功能紊乱或兼余邪未尽,而使阴阳失调.治疗上或养阴或益气,兼清未尽之余邪,总使阴阳协调为目的.《素问·生气通天论》曰:

"阳气者,烦劳则张."金元四大家之一李东垣发挥其义而创甘温除热之法,其代表方是补中益气汤和升阳散火汤.甘温除热的本质是治本而消除其阴火产生之源.适用甘温除热的低热证临床上并不少见,常因饮食劳倦,中气不举,升降失常而虚热内生,常于劳累、午后更感明显.

补中益气汤是治疗脾胃病的经典名方,由金元时期着名医家李杲所创.李杲,字明之,晚号东垣老人,是"金元四大家"之一.他从师于易州张元素,在深入研究《内经》《难经》

《伤寒杂病论》等医学着作基础上,接受了其师"养胃气"的家法和"师古方,裁新方"的革新思想,结合自己多的临年床实践经验,提出了"内伤脾胃,百病由生"的着名论点,编撰《内外伤辨惑论》《脾胃论》等着作,充实了脾胃学说理论,创立了调理脾胃的有效方药,被称为"补土派"之鼻祖.

后世医家对李氏及其学说予以很高的评价,朱震亨盛赞李氏学说:"医之为书,至是始备医之为道,至是始明."叶天士也说:"脾胃之论,莫详于东垣".其方首见于《内外伤辨惑论·卷中·饮食劳倦论》,又见于《脾胃论·卷中·饮食劳倦所伤始为热中论》《内外伤辨惑论》云:"黄芪(劳役病热甚者一钱),甘草(炙以上各五分),人参(去芦),升麻,柴胡,橘皮,当归身(酒洗),白术(以上各三分)上作一服,水二盏,煎至一盏,早饭后温服.如伤之重者,二服而愈,量轻重治之".

本方是为饮食劳倦损伤脾胃,以致脾胃气虚,清阳不升之证而设,根据《素问·至真要大论》"劳者温之""下者举之"的治疗原则,调补脾胃而立.东垣说:"内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形.伤外为有余,有余者泻之,伤内为不足,不足者补之""内伤不足之病…惟当以甘温之剂,补其中,升其阳温能除大热,大忌苦寒之药泻胃土耳".

东垣认为脾胃是元气之本,气机升降之枢,特别是生长与升发是脾胃气机升降的关键,只有谷气升,脾气升发,元气充沛,才能抵抗病邪侵袭.针对脾胃气虚、清阳下陷脾胃内伤病理提出了"补中、升阳"的制方原则补中益气汤充分体现了东垣的学术思想.

从补中益气汤中也可看出东垣老人在遣药组方时非常重视药物升降浮沉之性.在《脾胃论·卷上·脾胃盛衰论》中指出:

"今所立方中,有辛甘温药者非独用也.复有甘苦大寒之剂,亦非独用也.以火酒二制为之使,引苦甘寒药至顶,而复入于肾肝之下,此所谓升降浮沉之道,自偶而奇、奇而至偶者也.阳分奇,阴分偶,泻阴火.以诸风药,升发阳气以滋肝胆之用,是令阳气生,上出于阴分.末用辛甘温药接其升药,使大发散于阳分,而令走九窍也".

后世很多医家对此方的方义都曾进行过不同的阐述并在原方的基础上进行了发挥.明·吴昆在《医方考·卷之三·虚损劳擦门第十八》中曰:"劳倦伤脾,中气不足,懈于言语,恶食溏泄,日渐瘦弱,此方主之.…伤脾故令中气不足,懒于言语,脾气不足以胜谷气,故恶食.脾弱不足以克制中宫之湿,故溏泄.脾主肌肉,故瘦弱."阐述了劳倦伤脾,可致消瘦、懒言等全身症状及恶食、溏泄等胃肠道病证,认为补中益气汤主治脾胃损伤所致疾病.同时指出"五味子入口,甘先人脾.是方也,参、芪、归、术、甘草,皆甘物也,故可以脾而补中气.…人生以天地相似,天地之气一升,则万物皆生,天地之气一降,则万物皆死.故升麻、柴胡为佐,以升清阳之气.

所以法象乎天地之气也.用陈皮者,一能疏通脾胃,一能行甘温之滞也."以天人相应的观点阐述脾胃气机升降在人体中的重要性及方中各味药物的配伍内涵.

明·龚廷贤用此方去升麻、柴胡,加炒酸枣仁治常人汗多,又治失眠不寐;虚火上炎加玄参;阴虚生火加黄柏、知母;阴虚该多加贝母;泄泻去当归,加白茯苓泽泻、白芍;手足冷或腹痛加附子;心刺痛重用当归,加豆蔻;用心太过,神思不宁,怔忡惊悸加茯神、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲;咽干加葛根和天花粉;精神短少倍人参,夏加五味子、麦冬;梦遗加龙骨、牡蛎;头痛加蔓荆子,痛甚再加白芍;腰痛加牛膝、杜仲;脚弱加木瓜、防己;五心烦躁加地黄;气浮心乱予朱砂安神丸并服.

薛己《女科撮要》中,运用补中益气汤遍治妇科经、带、胎、产及历节痛风、流注、血风疮、镰疮、阴疮诸症,扩展了本方的应用范围,其疗效卓着,颇能启迪后人.至清代,叶天士对东垣更为推崇备至,《临证指南医案·卷三》云:"脾胃之论,莫详于东垣""历举益气法,无出东垣范围,稗清阳旋转,脾胃自强,偏寒偏热,总有太过不及之弊,补中益气加味."并在此基础上,叶天士又创立了"养胃阴"之法,从而使脾胃学说更趋完善.《古今名医方论》中引张景岳语"补中益气一汤,允为东垣独得之心法,本方为升柴助升气,以参术归茂助阳气,此意诚尽善矣.然补阳之义亦有宜否,如治劳倦内伤发热为助阳也,非发汗也,染有不散而散之意,故于劳倦感寒或阳虚疲虐及脾气下陷等证最宜".

《绛雪园古方选注·卷中》曰:"东垣以后天立论,从《内经》劳者温之,损者益之.故以辛甘温之剂,温足太阴、厥阴,升足少阳、阳明.黄芪、当归和营气以畅阳,佐柴胡引少阳清气从左出阴之阳,人参、白术实卫气以填中,佐升麻引春升之气从下而上达阳明,陈皮运卫气,甘草和营气.原其方不特重参、芪、归、术温补肝脾,意在升麻柴胡升举清阳之气转运中氏、、州,故不仅名补中,而复申之曰益气."强调了升麻、柴胡在本方中的升阳作用,并阐明了补中益气汤的方名含义.

郭先生用补中益气汤加青蒿(清透邪热)鳖甲(滋阴退热入络搜邪)治之如烦热盛.少加黄柏以泻阴中之火而救肾水;或者加地黄滋肾水,水盛而火自降.若气浮而烦乱甚者,少加黄连以泻心火.本案无烦热闷乱之症,故不需配苦寒降火之药,而加青蒿、鳖甲者,以其午后低热而早凉,邪热伏于阴分,气虚固然,而阴亦有伤故也.此点也是对东垣补中益气汤加减法之发挥.