郭子光小柴胡小陷胸逐饮汤的配方组成、作用与功效、适应症

【配方组成】柴胡20g,黄芩20g,法半夏15g,南沙参20g

炙甘草6g,黄连10g,瓜蒌15g,生姜10g,大枣10g

【作用与功效】和解少阳,辛开苦降,清逐痰热.

【适应证】气胸、胸腔下部积液(少量)慢性支气管炎,胸胁疼痛,泡沫痰,往来寒热,心烦,口苦,咽干,咳嗽,心悸,面色萎黄.

【郭氏临证心得】曾治唐某,男,46岁,打工农民.1999年3月2日初诊.病史:10天前因受凉感冒咳嗽,未予介意.

昨日忽觉心悸、气短,咳则右侧胸胁疼痛,有少量泡沫痰,右侧睡卧时感到胸胁疼痛,只能仰卧或左侧卧,渐觉体力不支而来就诊.现症:自诉一身酸软乏力,往来寒热,右侧胸胁苦满,心烦,口苦,咽干,咳嗽,有少量泡沫痰,气短,心悸较前几日更甚,咳嗽、喷嚏时右侧胸胁更痛,因而不敢大胆进行,大便正常,饮食不香.有长期吸烟史.查其形体偏瘦,精神不振,面色萎黄.口唇微紫暗,呼吸短气,呈抑制性咳嗽,咳时呈痛苦面容.查其右侧胸廓明显高于左侧,右侧胸廓语颤消失,呼吸音明显减弱,舌苔白而干.脉濡数.当即在本校附院做CT检查:自发性气胸、胸腔下部积液(少量)慢性支气管炎.再三嘱其住院治疗,患者因经济困难,坚持门诊中医药治疗.

辨治:少阳不和,痰热结滞,形成"悬饮".治以和解少阳,辛开苦降,清逐痰热之法,取小柴胡汤、小陷胸汤合方与服.

处方:柴胡20g,黄芩20g,法半夏15g,南沙参20g,炙

甘草6g,黄连10g,瓜蒌15g,生姜10g,大枣10g.1日1剂,每剂浓煎2次,日3服夜1服.1999年3月8日二诊:上方服4剂,寒热尽除,精神好转,很少咳嗽,胸胁疼痛亦显着减轻,口苦、咽干等症消失,饮食知味,仍觉心悸、气短,扪其右侧胸廓仍无语颤,呼吸音未闻及,白润,脉细数.是少阳半表之邪已解,而半里之"悬饮"未除,但已折其转化之势,仍以小柴胡枢转气机,合小陷胸、葶苈大枣泻肺、瓜蒌薤白化裁,积极清逐痰热结滞,以除其根本.

【解读赏析】方名为编选者暂拟.表热不解,与宿饮相合,内陷胸胁,结于少阳半表半里之位,形成"悬饮"之证.由于少阳病未解,故有寒热、口苦、咽干等症.其苔白而干,是痰热结滞之征;脉濡为正气虚,数则邪气盛,故其"悬饮"有向大结胸转化之势.然而,其邪不在表,非汗法能解;邪踞胸胁,不在胃脘,非吐法能除;其病偏上,又非急下之大陷胸汤等所能荡涤.故初诊以小柴胡和解少阳为主略加小陷胸汤辛开苦降,遵循仲景"表解者,乃可攻之"的垂训.

《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》云:"问曰:夫饮有四.何谓也?师曰:有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮.问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮.饮后,水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮.饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮.咳逆,倚息短气,不得卧,其形如肿,谓之支饮."名医赵进喜曾治刘男,27岁.患结核性胸膜炎、胸腔积液、胸胁胀满、咳嗽引痛、发热不退、心下胀闷、食欲甚差,大便秘结、小便色黄,曾在某综合医院接受西药常规治疗,无明显疗效.察其舌略红,苔白腻,脉象弦滑,遂投用葶苈大枣泻肺汤.服药仅2剂,全身症状明显改善,热退便畅,心下胀满消失,食欲增进.继服数剂,病归平复.悬饮为病,十枣汤为其主方.但临床上确有不少不具备十枣汤腹证,或饮结未甚的病例,此时可考虑用葶苈大枣泻肺汤治疗.本例为结核性胸膜炎患者,就表现为胸胁胀满,投用主治胸满的葶苈大枣泻肺汤泻实,当然是完全正确的.

又,李浩澎先生治杜氏老媪,年过花甲,罹肺结核10年余,反复发作,时轻时重.3周前胁痛如割,咳唾引痛,寒热兼作,经西医予链霉素等抗结核药诸证得以缓解,但咳喘痛不已,经X线造影报知右侧渗出性胸膜炎,因畏胸膜腔穿刺抽液而改求中医诊治.证见:面色青灰,蹙眉苦吟,喘咳气急,倚息不卧.

每咳必以手托胁肋,转侧痛甚,冷汗涔涔,胀满不欲食,大便数日未行,小溲短黄,脉沉弦紧.舌苔白干少津.证属气结津阻之"悬饮"证无疑.治当逐水蠲饮,开结理气.但虑年过六旬.肺痨久斫,正气不支,故拟逐水祛痰,益气活血并进:煅牡蛎30g,泽泻15g,葶苈子15g,商陆根6g,天花粉30g,海藻15g,人参10克,当归10克,黄芪15g.每日1剂.2次煎服,嘱进5剂.二诊得知,初服上药时觉烦热憋闷欲呕,2服时肠中辘辘鸣响,旋即泻下稀痰粪水数盂,顿觉胸宽气舒后又以此方进退20余剂诸证悉除.据李氏经验,往来寒热者,合小柴胡汤;正虚者加人参、黄芪;胸胁痛甚者,合四逆散;水结日久,气虚血瘀者,去蜀漆,减商陆,加人参、红花、桃仁、丹参;有阴伤者,合益胃汤;兼阳虚者,加附子、肉桂等.

常州名医,编选者学兄张志坚先生,治徐某,女.因咳嗽少痰,左侧胸痛,呼吸困难,发冷发热6天入院.入院前3天上述症状加剧.体检:营养、精神差.舌苔厚腻,脉弦滑.呼吸较急促,在左胸前第二肋间隙以下语颤消失,叩呈浊音,呼吸音消失.X线透视积液上缘达前第二肋间,心脏稍向右移位.

悬饮,其病属实证,因此,以祛逐饮邪法,用十枣汤:京大戟、芫花、甘遂各0.9g.研成极细粉末,肥大红枣10个(破),煎汁,在上午10时空腹吞服.药后1小时腹中雷鸣,2小时左右即大便稀水5次.依法隔日1剂,投3剂后,体温正常,胸畅,胸痛减半,左前三肋以下仍呈浊音,呼吸音减低,线胸透复查,积液降至第三肋间以下.继服原方4剂,体征消失,血沉5毫米/小时,X线胸透:积液完全吸收,病愈出院.

渗出性胸膜炎从其临床表现看,与十枣汤证极为贴近,属中医"悬饮"范畴.十枣汤治疗渗出性胸膜炎报道甚多,效果良好,只要是体质壮实者,可将本方作为首选方剂.