郭子光防己茯苓生脉散的配方组成、作用与功效、适应症

【配方组成】黄芪90g,白术20g,茯苓20g,泽泻20g,丹参

20g,人参20g,麦冬20g,五味子12g

【作用与功效】益气温阳,利水活血.

【适应证】风心病、心房颤动,虾游脉、屋漏脉.

【郭氏临证心得】曾治邝某,男,74岁.1994年5月6日初诊.病史:患者有多年"风心病",反复浮肿,多次住院治疗.

2个月前又住本市某市级医院,诊断为风心病、心房颤动、心功能Ⅲ级.一直服地高辛、呋塞米(速尿)等药,浮肿消而复肿,自觉腹中灼热如火燎,始终未减,认为效果不佳而自动出院,前来求治.现症:全身浮肿,下肢肿甚、冰,按之凹陷如泥.自觉心悸、气短,动则更甚,不能行走,两足麻木,腹中灼热难当,时而热气上冲则面赤、身热、头晕、自汗出.咳嗽痰少带血.口不渴,小便短少.查其精神委顿,面色苍暗,颈脉怒张,呼吸短促,舌光无苔、润而紫暗,六脉呈虾游之象.

辨治:阴盛格阳,气阳欲脱,寒水停聚,血流瘀阻,虚阳浮越,病险.治以大力益气温阳以救脱,利水活血以通格阻.方用生脉散、防己茯苓汤、心宝(含附子、鹿茸等)合方加减:①黄芪90g,白术20g,茯苓20g,泽泻20g,丹参20g,人参20g,麦冬20g,五味子12g.浓煎,1日1剂,服3剂.进低盐饮食.

②心宝120mg,1日3次.5月18日复诊:浮肿全消,仅踝关节部轻微浮肿,小便略增,自觉腹中灼热、冲热、面热赤等症状消失,咳嗽大减未见痰血,下肢转温心悸、气短、精神均好转,舌无苔而红活,脉沉细而缓,参伍不调.是阳气已通,阴寒已去,虚阳潜藏,气阴回复之象.继续上方减黄芪为70g,加制附子15g,以温阳气.再进3剂.5月23日三诊:诸症缓解,脉仍不调,是标证已去,本证未除,全在调补之功.此后均以上方略减黄芪、白术、茯苓、泽泻,略加当归、地黄、炙甘草之类,调补月余,病情稳定.

【解读赏析】方名为编选者暂拟.虾游脉,指脉率一息二至以下,脉形细微,脉势极弱,脉位表浅之象.屋漏脉,指脉率一息二至以下,脉形细微,脉势极弱脉位深伏之象.都是气阳虚极,瘀血、浊水阻滞,势将脱竭之候,十分危险.多见于各种器质性心脏病引起的严重慢性心力衰竭过程中.对此种本虚标实之证,治当虚实并举,一面温阳除寒、益气固脱,同时化瘀利水,以挽危局.阴盛阳虚,浊水瘀血停聚,残阳被格拒而内郁、上浮,故出现腹中灼热、热气上冲、面赤、痰中带血等症.

另外,由于心肾气阳虚极,故心悸、气短、小便不利.阴阳互根,阳虚阴也不足,故舌光无苔.气阳大虚不能鼓动与充盈血脉,更加虚阳浮越,故出现虾游之脉.叶天士所云:"通阳不在温,而在利小便"的法则,经验证明,不仅适于外感温热病阳气内郁之证,内伤杂病用之比单纯使用四逆辈温通阳气效果更好.故以防己(因当时市售品质不佳而未用)茯苓汤重用黄芪以益气利水而通阳为主,配以生脉散补气阴,心宝温阳气,加丹参活血.小便利则阳气通,浊阴自消,气阳回复,诸症缓解.中医利小便治法,旨在调节体内水液平衡,往往浮肿消退而小便并不明显增多.

临证通常治心阳不振,宜温通心阳,益气复脉.宜用桂枝9g,甘草3g,炙麻黄5g,细辛4g,党参15g,黄芪20g,白芍12g,生姜3片,大枣20g,麦冬12g.阳虚甚可酌加附子、肉桂;兼血瘀酌加当归、丹参;胸闷痛可酌加薤白、瓜蒌;心悸怔忡甚加远志、龙骨、牡蛎.用法:每日1剂,水煎,分2次服.常用成方:桂枝汤、桂枝甘草汤、保元汤、桂枝加附子汤等.

若气阴两虚,则宜益气滋阴,养心通脉.方用:黄芪15g,党参15g,麦冬12g,五味子5g,石斛15g,地黄12g,炙甘草4g,黄精9g,枸杞子12g,枳壳9g.加减:兼阳虚可酌加桂枝、细辛;失眠多梦加酸枣仁、朱茯神;大便秘结加火麻仁、郁李仁;兼血瘀酌加赤芍,丹参.用法:每日1剂,水煎,分2次服.常用成方:有炙甘草汤、生脉散、补心丹、柏子养心丸、酸枣仁汤等.

若痰瘀阻络,治宜涤痰通阳,化瘀通络.处方:瓜蒌12g,薤白9g,姜半夏9g,桂枝6g,当归12g,赤芍9g,红花3g,桃仁10g,枳壳10g,郁金10g,远志6g,石菖蒲10g,白术10g加减:若痰郁久有化热之势,可加竹沥、川贝母;心胸阵痛剧烈加蒲黄、五灵脂;气虚加党参;食欲缺乏加山楂、麦芽、陈皮.用法:每日1剂,水煎,分2次服.临床常用成方:二陈汤、导痰汤、温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤、失笑散、血府逐瘀汤、丹参饮、桃红四物汤等.心肾阳虚宜温通心肾,益气复脉.推荐处方是制附子15g,淫羊藿12g,桂枝10g,细辛4g,炙黄芪20g,党参15g,巴戟天12g,姜5g,鹿角胶6g,麦冬12g,丹参12g,枳壳10克.胸闷痛加红花、延胡索;兼有阴虚可加石斛、玉竹;四肢厥冷加炙麻黄、肉桂;心悸怔忡,心阳欲脱加龙骨、牡蛎.

临床治疗先天性心脏病,心房间隔缺损最为难医.有的患者全身浮肿,下肢肿甚而厥冷,按之如泥,心悸、气短,不能行走,胸闷胀作痛,咳嗽痰少,头晕,自汗出,不欲食,腹中痞满,小便少.面色苍暗,精神委靡,唇甲青紫,语音低而断续,舌质紫暗,苔薄白腻,脉呈屋漏.郭先生曾治一僧人,患此证,先天性心脏病,心房间隔缺损,完全性右束支传导阻滞、频发室性期前收缩,阳衰阴盛,寒凝血瘀,气虚欲脱,病险.

治以温阳益气为主,兼利水活血,用制附子(先煎)20g,茯苓20g,白术20g,白芍15g,生姜20g,人参15g,五味子12g,麦冬20g,黄芪60g,桂枝15g,丹参20g.浓煎,1日1剂,服4剂,嘱进低盐饮食.复诊浮肿尽消,气阳回复,阴寒消退之征.方减黄芪为40g,茯苓、白术各为15g,继续予服.治疗观察2个月余,其间浮肿2次反复,加重黄芪至60~80g,茯苓、白术各20g,则尿量增多,浮肿又消退.唯脉象结代而参伍不调,始终如故,表明病根未除.盖虾游脉与屋漏脉,皆因心力衰竭时心排血量严重不足,几乎未能激起外周血管搏动所致.从中医宏观辨证观察,虽然二者都是气阳虚极,瘀血浊水阻滞所致,但虾游脉多有阴盛格阳,虚阳外越的表现,而屋漏脉则是阴寒凝结比较突出.在治疗上,二者都以温阳益气为主,通阳散寒,真武汤为主,对慢率型之治,效良.