张学文四参安心汤的配方组成、作用与功效、适应症

【配方组成】太子参10g,玉竹10g,麦冬10g,玄参10g,

丹参10g,苦参8g,炙甘草5g,三七1g(冲服),瓜蒌10g,山楂10g,炒枣仁10g,当归6g,鹿衔草10g

【作用与功效】益气养阴,清热化瘀。

【适应证】心悸(病毒性心肌炎)

【张氏临证心得】曾治李某,男,10岁,陕西咸阳某厂学校学生。初诊(1992年5月30日):主诉胸闷、心慌、乏力纳差一年余。患者一年前因感冒诱发低热,继之胸闷心慌,在西安某医院住院40余天,经各种检查,诊断为“心肌炎”

“心律失常”“心肌损害”“室性早搏”“心肌供血不良”等。

现除主症外,出汗,大便干,数日一行,一般情况尚可,心率89次/分,肺(),舌尖红、苔薄白,脉沉细。辨证:气阴两虚,心热血瘀。治法:益气养阴,清热化瘀。方药:太子参10g,玉竹10g,麦冬10g,玄参10g,丹参10g,苦参8g,炙甘草5g,三七1g(冲服),瓜蒌10g,山楂10g,炒枣仁10g,当归6g,鹿衔草10g6剂后,病情无明显变化,继用上方加薤白,至三诊时胸闷心慌好转,大便已不干,脉象虚数,间有歇止,出冷汗,舌质红少苔。继用上方加炙黄芪15g1992年7月5日五诊时,诸症大减,胸闷消失,精神好转,偶有心慌,汗多。继用上方加减,并嘱常服生脉散。7月18日随访,已痊愈上学。

【解读赏析】病毒性心肌炎属中医“心悸”“怔忡”范畴,病儿已病一年而未能痊愈,是未能抓紧治疗的原因。当时所现症状属气阴两虚,心热血瘀,热毒较轻而正虚为重,故拟“四参安心汤”以太子参、丹参、玄参苦参益气养阴、活血清热,这是经多年摸索总结出来的有效验方,其中苦参既能清热解毒,又可纠正心律失常,丹参可改善心肌缺血状态,玄参滋阴清热,太子参益气而不助热,加麦冬养心阴而除烦,炒枣仁、当归养心血,三七、山楂、鹿衔草活血而不伤血,瓜蒌宽胸理气,炙甘草补益心气,故坚持用药1月余而病情得到控制。张先生弟子用此方治疗十余例此类病人均获显效。

大多数患者经过适当治疗后痊愈,不遗留任何症状或体征。

本病极少数患者在急性期因严重心律失常、急性心力衰竭和心源性休克而死亡。部分患者经过数周或数月后病情趋于稳定,但有一定程度的心脏扩大、心动能减退、心律失常或心电图变化,此种情况历久不变,大致为急性期后心肌瘢痕形成,成为后遗症。还有部分患者由于急性期后炎症持续,转为慢性心肌炎,逐渐出现进行性心脏扩大、心功能减退、心律失常,经过数年或一二十年后死于上述各并发症。各阶段的时间划分比较难定,一般可以6个月以内为急性期,6个月至1年为恢复期,1年以上为慢性期。急性期不明确的慢性患者与心肌病难区分,据当前认识与已有证据,有一部分心肌病是由心肌炎演变而来,故治宜早、宜速,以防遗患矣。

本病的辨治思路,张先生认为心悸一病,病虽在心,然五脏皆可波及。心虚失养,虽为本病,痰饮瘀血,常可扰及;虽为中医一证,而实则涉及许多西医疾病,虚实兼夹颇多,轻重缓急差异很大,故辨证颇难。尤其是虚实并见,痰瘀相兼,气血阴阳皆不足,主次难分之证,辨证更难,据我们体会,可以从以下几个方面去辨析。

1.辨虚实心悸一病,虚证常有心气虚、心阳虚、心阴虚、气阴两虚、心血虚及肝肾阴虚等;实证有痰饮、瘀血、火扰、水气等。临床辨证虽可分为以上各种虚证、实证,但多诸虚并见,而以一两种虚证为主。如心气虚日久,常有心阳不振;又如张仲景的炙甘草汤所治“心动悸,脉结代”,以心气、心阳虚为主,同时辅以补心血养心阴之品,因此辨证时且勿只顾一点,不计其余。

2.分惊悸惊悸、怔忡虽是指的同一类疾病,但二者证候轻重、治疗效果及预后有较大差异。惊悸较轻,怔忡较重;惊悸多呈阵发性,多属功能失常;怔则有自觉胸中空虚而动,不惊也发,持续时间较长,发作频繁,劳累加剧,器质性改变者多见,治疗亦较棘手。临床应仔细辨审,首先辨别是惊悸还是怔忡,对指导治疗、判断预后都有一定意义。

3.察缓速心悸之脉象无定数,临证可以见多种脉象,

以缓、涩、数、疾、虚、细较为常见。一般脉见缓者多心阳不振,涩者多为瘀滞,数者属热,虚则气弱,细则阴亏血少,此为常规。另有结代脉象较为常见,大多阴阳气血俱虚而脉力不能接续,或兼瘀阻。

4.审主次心悸一病虚实夹杂,兼证较多,临证有多种

证型、多个脏腑同病。如无心脏本身病变而属其他邪气影响者,一般病情较轻,治疗容易奏效。若兼有肝肾阴虚、肝郁化火、痰火扰心、痰瘀同病等兼证者,病情较重。初病心悸时间短暂,常可自行缓解者病轻,久病、年老体衰、日久不愈者,病情较重。

由于心悸为一症状,而导致心悸的原因众多,常伴有不少其他兼有症状,故辨证时,必须认真分辨其主次夹杂。以心悸为主症者,从心悸论治,若心悸仅为他病一兼症时,当抓其主次,仔细辨别引起心悸的病因病机,究因论治。

心悸的治疗原则,在于辨清证候虚实的前提下,一般可按虚证实证两大类分别论治。虚者如心之气血阴阳诸虚,实者如痰饮凌心,瘀血阻滞,但临床属疑焳证候者,多诸虚同见,或虚实夹杂。如心气虚与心阳不振同见,心阴虚与心血虚同见,或气阴两虚,或气血阴阳俱虚而以一种虚证为主,既有各种虚证见证,又兼痰饮、瘀血、火扰等。但总的治法不外补虚、祛痰、化瘀、宁心,或数法同用。

张先生之析,条分缕析,专题论述,可补内科学之阙如。