张学文肝郁癫狂方的配方组成、作用与功效、适应症

【配方组成】丹参30g,郁金12g,桃仁10g,赤芍12g,黄

芩10g,礞石15g,川贝10g(冲服),青皮10g,沉香10g,

芒硝10g(冲服),大黄15g

【作用与功效】疏肝解郁,涤痰活血。

【适应证】胡言乱语,坐卧不宁,语无伦次,狂乱不安,大便干结,小便黄赤。脉弦数、舌红赤。狂证,精神分裂症。

【张氏临证心得】曾治马某,男,40岁,农民。初诊(1973年8月5日):患者素性急躁,刚直,因与他人争吵动怒后觉头晕、脑胀,头木发麻,言语不利,之后神志间有不清,胡言乱语,坐卧不宁。用镇静药后稍安,但药效过后诸症依然。

诊时:面色黯红,目赤睛呆,语无伦次,狂乱不安,大便干结,小便黄赤。脉弦数、舌红赤,舌下散见瘀点。辨证:肝郁气滞,痰瘀交夹。治法:疏肝解郁,涤痰活血。方药:丹参30g,郁金12g,桃仁10g,赤芍12g,黄芩10g,礞石15g,川贝10g(冲服),青皮10g,沉香10g,芒硝10g(冲服)大黄15g。每日1剂,水煎,分两次饭前顿服上药3剂后大便已通,神情较前安静。原方继服3剂,诸症锐减。遂改为理气化痰、安神养心之剂以善后,配合思想开导、心理暗示而收全功。至今30年,生活工作如同常人,未曾复发。

【解读赏析】方名为编选者暂拟。癫痌证是一种发作性神志异常疾病,属中医脑病范畴,以猝然仆倒,不省人事,全身肌肉抽搐,两目上视,口吐涎沫或口中作畜声,或二便自遗,少顷即醒,醒后一如常人,反复发作等为特征,民间俗称“羊痫风”。

《素问·奇病论》云:“人生而有病巅疾者…此得之在母腹中时,其母有所大惊,气上而不下,精气并居,故令子发为巅疾也。”这里的“巅疾”即指癫。同时《素问·刺节论篇》还记载了发病的情况:“病初发岁一发,不治月一发,不治月四五发,名巅病(痫)”

癫、狂、痫从《黄帝内经》起一直统称为“癫”,至明代李梃才在《医学入门》中对癫、狂、痫作了明确区分,后被多数医家首肯而沿用至今。其病因主痰、主惊、主火之说均有,朱丹溪说,痫证之发生“无非痰涎壅塞,迷闷孔窍”。

痫证亦称癫痌,中西医病名相同,是一种常见病、多发病。

由于癫不易根治,大多需要长期或终身服药。西医对癫痌分型很多,而中医传统认识中,痫证仅指原发性和继发性癫中强直阵挛性发作(即大发作)这一类型。

痫证之病因,主要由于先天因素、颅脑外伤、饮食不节、惊恐气郁、痰气交夹、劳累过度等,导致脏气不平,气机逆乱,风阳内煽,夹痰蒙蔽清窍所致。正如《临证指南医案·癫痫》所述:“痫病或由惊恐,或由饮食不节,或由母腹中受惊以致内脏不平,经久失调,一触积痰,厥气内风,猝焉暴逆,莫能禁止,待其气反然后已。”痫证以肝脾肾三脏失调为主,关乎风、火、痰、瘀,其中以痰邪作祟尤为关键。

痫证初起,实证见多,易治易效。痫证久治不愈,正虚痰结,时时复作,乃成痼疾,多属于疑难证型。心脾两虚,顽痰内伏,肾气不足,脑络瘀阻,肝肾亏乏,虚风不敛及合并痴呆、狂证、癫痌持续状态,均属疑难范畴,主要有积痰内伏,蒙蔽脑窍。痰与痫证的发生关系最为密切,故有“无痰不作痫”之说。痰之由生或由气郁化火,灼液为痰,或由醇酒厚味,脾胃失和,痰浊内生,或由脾失健运,聚湿生痰。

积痰内伏,每易被惊恐、恼怒等外因所触动,风动痰升,蒙蔽清窍而痫证发作,痰得伏则人归平,故呈发作性。病之初起,痰热迷塞清窍为多,痫久正虚,而以痰湿蒙蔽多见。痰是痫证发作的病理关键,故李梃有“痫只一痰”之说。

还有五志化火,炼痰蒙窍。五志过极,内火由生,或房劳伤肾,肾水不济,心火偏亢,火邪炼液成痰,或肝火触动伏痰,痰随火升,蒙塞清窍,导致痫发。

另有风阳升动,蒙窜脑络,情志不遂,或因惊恐恼怒则肝气失之条达,气郁风动,或肝肾不足,阴不敛阳,虚风升动,风动痰升,风痰相搏,蒙窜脑络,则猝然发病,手足相引,故又有“无风不动痰”之说。

亦有惊恐肾亏,先天失调。痫证发于幼年者,多与先天禀赋关系密切,人称“病从胎气而得之”。若其母突然受惊恐,会导致气机逆乱,或精伤肾亏。“人始生,先成精。精成而脑髓生”,母体精气受耗或气机逆乱,犯逆胎气则胎儿发育异常,痫证宿病由成,生后易发痫证。正如《慎斋遗书》所说:“羊痫风系先天之元阴不足,以致肝邪克土伤心,故也。”

也有外伤跌仆,血瘀成痫、颅脑外伤、跌仆伤颅或胎颅受压,多易伤及脑络,导致气血瘀阻,脑窍不通,瘀而生痰,瘀痰留滞,清灵受蔽,清窍失乖则也易发痫证。如鲁伯嗣《童婴百问》所说:“血滞心窍,邪风在心,积惊成痫,通行心经,调平心血,顺气豁痰又其要也。”还有部分痫证因温病热灼脑络、脑内寄生虫病、肿瘤等而继发。这种病,谢海洲先生生前接治过数例,有从痰、血、瘀而治,有从湿、浊而治,多有效验。

《证治要诀》云:“癫狂由七情所郁。”《医家四要》曰:

“狂之为病,多因痰火结聚而得。”此证除以上两因外,舌红有瘀点,热瘀内阻之症显然。《难经·二十难》:“重阳者狂,重阴者癫。”癫属阴,多偏于虚,表现为精神抑郁,沉默痴呆,喃喃自语。狂属阳,多偏于实,表现为喧扰打骂,狂躁不宁。

癫病经久,痰郁化火,可以出现狂证;狂病延久,正气不足,亦可出现癫证。故癫狂常并称。《杂病源流犀烛·癫狂源流》

“癫狂,心与肝胃病也,而必挟痰挟火,癫由心气虚、有热,狂由心家邪热,此癫狂之由…癫为久病,狂为暴病;癫病多喜,狂病多怒;癫有时人不之觉,是癫之轻者,狂有时人不及防,是狂之骤者。癫病痰火一时忽动,阴阳相争,亦若狂之状,狂病痰火经久煎熬,神魂迷瞀,亦兼癫之状,此癫狂之形势宜辨。”

本病病位在脑,痫发则元神被扰或元神失控而出现诸多临床症状,随病邪之深浅和邪扰之部位表现为不同证候,但在临床上要根据症状表现,结合脏腑辨证进行临床分析。猝然昏仆倒地、四肢抽搐、牙关紧闭,或有尖叫声,醒后如常人,多涉及于心。如四肢抽搐不止、眼睑上翻、两目上视,平素或醒后痰多、善欠伸等症状,涉及于肝。如身体丰满,发时口吐白沫或喉中痰鸣,醒后多痰多涉及于脾。突然神志不清,少顷即醒,无四肢抽搐,发作时可有两目直视、似痴似呆、频频翻眼、时时低头或有上肢瘛疭,或口角抽搐,多涉及肝、脾。若发作时小便失禁,平素或醒后有腰酸腰痛,脊项疼痛,多涉及于肾。

痫病的病性比较复杂,但多为虚实兼杂之证。虚多为气虚、阴虚,实多为风、痰、热、瘀。若痫发来势骤急,神昏卒倒、不省人事、口噤、牙关紧闭、颈项强直、四肢抽搐者,属风;若发作时呆木无知,呼之不应,平素或发作后有神疲胸闷、纳呆身重者,属痰为患;若卒倒啼叫、面赤身热、口流血沫,平素或发作后有大便秘结、口臭苔黄者,病性属热;如发作时面色潮红、紫红,继则青紫、口唇发绀,或有颅脑外伤、产伤等病史者,病性属瘀。神志障碍突然发作,弃衣而歌,登高而走者,多属痰热为患。如果一侧肢体抽搐,继则延及对侧,而无意识消失,或有忽仆抽擎,或咀嚼、吮吸等症状者,多属风属湿。昏仆、抽搐短暂,但频发不愈,见头晕耳鸣、五心烦热者,属阴虚。发作时昏仆抽搐轻浅,口吐清涎量多,伴纳少神疲、痰多便溏者为气虚痰壅如果短时间内连续痫作,抽搐严重,长时间昏不知人者为气壅痰阻,是为痫证的持续状态,病为危重。

痫病病机转化决定于正气的盛衰及邪中之深浅。发病初期,正尚足,邪中较浅,易于康复。痫证痰浊不化,火热不清,日久则损伤正气,多转化为虚实夹杂证。癫痌总的病势是由实转虚,虚实互见。初起痰瘀阻滞,继则伤及心、脾,最终导致肝肾阴虚。

癫痌一病,临床表现错综复杂,大多数医者难见其即发情况,兼之病人并无记忆,唯靠目击者提供佐证,其描述之谬误难免,故凭发作情况以辨证,仅可大致推知其病情之深浅,正气之盛衰。

由于发作情况医者不易看到,别人描述难免有误,故病人之所述发作情况只能作为辨证参考。而辨证之主要依据,当据间歇期之兼症。由于间歇期患者,多无明显兼症,故须医者详细询问病史,明察秋毫,对舌、脉象进行重点观察,有一二兼症即为可依之辨证,不必刻求悉备。

张学文先生云,痫证诊断不难,一般以典型的临床表现结合西医学脑电图出现痫波即可确诊为痫证。一些症状不典型者,应认真观察发作表现,注意脑电图对痫波的捕捉和颅脑CT的检查,可以明显减少误诊漏诊但由于痫证病因病机十分复杂,虚实兼作,患病久暂,症状表现差异很大,故痫证辨证不易,取效亦难,证治应注意辨病与辨证宜结合。

临证治痫,效、失皆见,参差不齐,其影响因素较多,然与治病理论无重大突破和治法方药单一局限不无关系。企图以一法一方包治诸痫,显然是不可能的。举凡辨病论治之法,大多采用息风化痰、祛瘀辟浊、通腑泻实、镇惊定志等中一法或几法相参于一方。实言辨病,其实仍着眼于某个证候之上。而痫证是一种病机复杂的疾病,此病人与彼病人之间异同很大,即使为同一病体,在整个病程中病机也有不同,并随病程而有改变。可因暑热、肝郁而呈痰火扰神,亦可因阴雨潮湿或疲劳久虚而见痰湿夹虚。痰气、风、火、瘀、虚可单独出现,亦可相兼并存,或虚实杂,或寒热互见,故非一法一方贯穿始终所能收效。因此,在辨病的基础上,必须参以辨证论治。痫证为患,治痰为要,痰是痫证产生的病理关键,应在谨守治痰定痫的宗旨下辨证论治,清火、顺气、镇惊、化瘀、补虚等。可分证立方,“有是证用是药”。

张先生之治,提倡治标与治本应并图,认为痫证为患总不离痰、风、火、瘀、气诸邪流窜经络,蒙蔽清窍而为害。

然痰之由生莫不因脾运不健,水谷不化精微而化痰浊所致;风起火炎,多责之脾不条达,或肝肾不足,阴虚火旺,虚风内动:瘀之产生无不与气血失和,经脉瘀阻有关,故痰、风、火、瘀、气是标,肝脾肾失调是本。病之初起,邪气有余,当以治标为要;病有缓解或痫证已久,则应标本兼顾,视其轻重缓急,或以豁痰息风、化瘀清火为重,或以平肝顺气、健脾养血、滋补肝肾为重;至于痫发既久,正气亏乏,见食少消瘦,体倦神疲,抽搐无力,神明受伐,则应重以治本,培元扶正。以上治痫方略,首先应确立无误。

痫发得到控制后,能否停药、什么时候停药,如何防止再发,注意缓缓撤掉西药,切不可闻效则喜撤药过快,否则易致撤药后大发作或癫痌持续状态。一般而言,撤除西药应有半年的过程,服药量应由大到小,阶梯性下降,待撤掉西药后,仍然能完全控制发作1年后考虑进入撤药期,以丸、散缓图。

对于成年人癫患者,注意分辨脑肿瘤及肿瘤术后、脑囊虫病、颅脑外伤等疾病病因。此类癫治疗方法应该是在化痰消瘤、软坚散结、化瘀通络之基础上联用止痉定痫之品。

张先生认为痰浊是癫发作的病理关键,临证中若痰、风、火、瘀分型困难,恒以涤痰、豁痰、化痰、坠痰为旨,佐以止痉定痫,“治痫饼”可作为选择对象之一组成:青礞石、海浮石、天南星、沉香、二丑、半夏、密陀僧、神曲研末与白面烙饼而食。治痫饼是一首经验方,通治诸痫,疗效不错。同时治痰还要注意健脾,待发作控制后要健脾化痰,温肾祛湿,治本澄源。

张先生治疗风痰并作,崇尚程钟龄《医学心悟》定痫丸。

此方用竹沥、贝母、胆南星、半夏、陈皮豁痰开窍;天麻、全蝎、僵蚕平肝息风;琥珀、朱砂、茯神镇心宁神;石菖蒲、远志化痰开窍;麦冬养心阴除烦;丹参活血化瘀安神。该方化痰祛风,开窍安神,组方全面,适用于初起肝风痰浊而正气不虚者,但久病正虚则不宜。

广东名医刘赤选先生曾治一张姓,男,40岁,因事思虑太过,久而成疾。初见精神抑郁,继则出现一侧头重痛,心中烦热,胸闷失眠,有时或喃喃乱语,或呆若木鸡。1971年昏倒一次,曾在当地中医治疗,服药未效。因症状逐渐加重,遂由家人陪同来诊。当时患者表情淡漠,神态呆滞,不欲言语,心中烦热,胸闷不适,头痛失眠,须服安眠药才能入睡,并见手颤,胁痛,牙痛,胃纳欠,大便秘结,小便频数。

诊见脉数而沉实,舌苔霉酱色。辨证:痰火内郁,扰乱心神。

治法:清心除烦,消痰化浊。方药:栀子豉汤加味;淡豆豉9g,栀子12g,石菖蒲9g,莱子9g,桔梗9g,橘皮6g,紫金锭1.5g(冲服)服上药3剂后,患者自觉心胸舒畅,症状明显好转,两胁痛,头痛均减,大便已通,尚见手颤,失眠,下午仍觉烦热,脉数,苔霉酱色。前方已效,三诊各症俱已日减,病有好转,精神较开朗,已能自述病情,脉转弦数,舌苔灰黄,但痰火仍未全消,继用消痰清热法。方药:

栀子15g,胆南星9g,枳实9g,川厚朴9g,淡豆豉9g,莱

菔子9g,瓜蒌仁15g,石菖蒲9g,甘草6g,5剂。四诊胸中仍烦热,下半夜已能入睡,头痛胁痛俱已消解,胃纳转好,脉舌如前。继用前法而加重清心除烦之品。而愈。

江苏大家叶橘泉先生亦治汤男,因患血吸虫病,今春口服锑剂疑中毒,经中西医多次治疗。半年以来,多次发作,每次发作约两三分钟,痉挛咬牙,口吐白沫。患者体格瘦长,面容忧郁,六脉沉细,舌苔白腻,舌尖红胸胁苦满,腹肌拘挛悸动,头痛甚剧,心慌,睡眠不安,二便如常曾经神经科检查诊为癫。服多种西药,虽能昏睡,但醒后头痛更甚,近一个月连续发作四次,发病前头痛更剧,患者焦急惊怖。柴胡10g,白芍10g,黄芩5g,制半夏5g,党参8g,桂枝6g,甘草6g,龙骨9g,生牡蛎9g,钩藤9g,淮小麦30g,大枣6枚,生姜3片。服药14剂后,头痛大减,癫未发,略有心慌,夜梦纷扰,原方再服14剂。随访四年,未闻复发。

“癫疾始生,先不乐,头重痛,视举目赤,甚作极,已而烦心”。因痰火内郁,扰乱心神,治以清心除烦、消痰化浊;气郁痰阻。方用柴胡桂枝汤加味,属经验用法。《伤寒论》柴胡桂枝汤原为太少兼病而设,功能和解太少之邪。叶橘泉指出:主要抓住胸胁苦满和腹肌拘挛紧张之证,前者系少阳主症之一,后者即所谓“心下支结”,亦即心下感觉有物支撑结聚之意。据报道日本人曾用柴胡桂枝汤治疗癫433例。125例治愈,79例显效。脑电图消失者64%其辨证亦以上述二症为重点,可供临证参考。