张学文出血热解毒汤的配方组成、作用与功效、适应症

【配方组成】板蓝根30g,连翘15g,生石膏30g,竹叶15g,

玄参18g,牡丹皮12g,知母15g,白茅根60g,丹参15g,

甘草3g

【作用与功效】清热解毒。

【适应证】流行性出血热。

【张氏临证心得】每日1~2剂,并配用导泻结肠汤(生大黄15~30g,槐花12g,芒硝15~30g)增加逐邪之力。流行性出血热目前仍然是病死率较高的一种急性传染病,从全国来看,近年疫区逐渐扩大,发病率趋于上升。从中医“湿热疫毒”病关于出血热的病因来看,包括外因和内因两个方面,外因之中又包括疫毒和六淫两大内容。明代温病学家昊又可称“所谓杂气者,虽曰天地之气…”“…有是气则有是病然牛病而羊不病,鸡病而鸭不病,人病而禽兽不病,究其所伤不同,因其气各异也”。显然,吴氏所谓的“杂气”

就是我们所谓的疫毒,是传染病之特异病原体,对出血热来说,当是出血热病毒了。而清热解毒方法则主要是祛除病邪,抑杀引起温病的病原微生物。治疗早期出血热病人,沿用本方

【解读赏析】方剂名称为暂代拟。流行性出血热又称肾综合征出血热,是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病,流行广,病情危急,病死率高,危害极大。世界上人类病毒性出血热共有13种,根据该病肾有无损害,分为有肾损及无肾损两大类。在我国主要为肾综合征出血热。在病原体未解决前,在我国称流行性出血热;在朝鲜称朝鲜出血热;在俄罗斯称出血性肾病肾炎;由于特异性血清学诊断的确立及病原学的解决,1982年世界卫生组织统一定名为肾综合征出血热。现我国仍沿用流行性出血热的病名。

本病是由病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病,是以发热、出血倾向及肾损害为主要临床特征的急性病毒性传染病。本病主要分布于欧亚大陆,但HFRS病毒的传播几乎遍及世界各大洲。在我国已有半个世纪的流行史,全国除青海、台湾省外均有疫情发生。20世纪80年代中期以来,我国本病年发病数已逾10万,已成为除病毒性肝炎外危害最大的一种病毒性疾病。

张先生研究出血热的基本病机,认为出血热基本病机为疫毒在六淫尤其是外湿协同下乘内因肾精不足侵袭人体,由表及里,造成卫气营血4个阶段正邪相争胜负转化过程在流行性出血热整个5期病检中,概括有湿郁热伏,正邪相争,毒盛血瘀,阴阳失调,肾精亏耗等基本病理过程,而又可分为两大病机阶段:疫毒侵袭与邪退正虚。前者相当于发热期,低血压休克期,少尿期;后者相当于多尿期与恢复期。第1阶段主要为疫毒致病的邪实阶段;第2阶段为邪退正虚阴精亏耗的正虚阶段。第1阶段治疗总则应为解毒祛邪,张先生所用的解毒、泻下、化瘀、利尿、发汗等法;第2阶段则主要治以扶正,张先生常用的养阴、益气、固肾、健脾、清虚热、疏脉络等治法。

临床上,出血热发热期产生的病机主要为:疫毒与正气相搏,其次为郁久化热,如可能有湿郁、血瘀化热的病机。

出血热疫毒初袭卫表,卫气与之抗争,卫气被郁,开合失司,则可表现以发热恶寒关节疼痛等邪在卫表证。本期卫分阶段为时不长,是本期的特点。出血热之疫毒属于阳邪,加之湿郁血瘀化热,故往往热盛而迅速传里侵入气分,正邪剧争,热郁气机,病在阳明。胃热亢盛,则见壮热而不恶寒,口渴引饮,汗出气粗,泛恶呕吐,脉洪大而数,苔薄而黄等气分之无形热炽证。邪热进一步深入,结于胃肠,腑失通降而致潮热、便秘等有形热结之阳明腑实证(多属发热中期,极期)出血热病人疫毒逗留气分为时较长,这可能由于湿郁血瘀所致。气分邪热不解,又可窜人营血,心神受扰,血络灼伤,则心烦不寐,神昏谵语,舌质红绛,斑疹显露等邪入营血证。但值得注意的是,本病可能由于湿邪较重,发热期见典型少苔之红绛舌的并不多,此可为本病之特点。对此,辨证时务必全面考虑。另一方面,出血热临床上往往表现为卫气营血,交互并见,复杂多端,变证骤至,故依据“治未病”

的理论,辨证时应见卫想气,遇营虑血,充分重视预防性治疗与用药的原则,不可过度拘泥于“到气才可清气”的定律。

在临床上多年应用解毒汤,卫气营血兼顾。

治疗低血压休克期,张先生认为阴液耗伤,阳失依附,阴亏阳竭。张仲景说:“凡阴阳气不相接顺便为厥。”清代喻嘉言谓:“胃藏津液,水谷之海,内养脏腑,外灌形骸,津多、脉盛,津少脉衰,津结病至,津竭祸来”说明低血压休克基本病机为热邪耗阴所致。《素问·厥论又谓:“阳气衰于下则为寒厥,阴气衰于下则为热厥。”可见形成低血压期之寒厥、热厥的最根本病机为肾阴肾阳的衰竭。

从现代医学观点来看,重症感染性休克之热厥,多为机体出现血液集中化的结果。靠近心脏躯干部位皮肤灼热,而四肢发凉,尤以肢端为甚。有时指、趾端竟至发绀坏疽,乃热厥夹瘀所致。近年来许多国内外医疗抢救中心认为,检测肛趾温度差的变化,是判断感染性休克状态的简易有效方法。

肛趾温度差增大,说明外周血管收缩,病情较为严重,此即“厥深热亦深”之意;反之,则为“厥微热亦微”,病情较轻。

少尿期,张先生研究,基本病机有4:肾阴亏耗;膀胱

热结;气滞血瘀;肾气衰败。目前的基本治疗方法也不外滋阴、导泻、逐瘀、温肾4种。病机中尤以肾阴亏耗为主。

少尿期多因邪热内盛,津液消灼而致肾阴亏耗所致,从近年来应用有成效的导泻疗法中发现膀胱热结应为本证的重要病机之一。正如着名温病学家吴又可在论述温病患者之少尿、尿闭一症时所说:“胃移热于下焦气分,小便不利,热结膀胱也”“大便闭,大便不通,气结不舒,大便行小便立解,误服行水药无益。”