汞剂(水银、朱砂、轻粉)有毒吗？有哪些毒副作用与不良表现

【中毒表现实例】1.急性中毒:男,32岁。吞服水银500克,以急性汞中毒急诊。用1:2000高锰酸钾溶液洗胃及内服鸡蛋清300克,经上述治疗1日无效。患者俯卧,呈痛苦面容口腔粘膜红肿,糜烂流涎,有金属味,肌肉震颤,腰部疼痛,时尿道灼痛,腹痛尤以脐周更甚,不能仰卧,行膝胸卧位,按脐部如秤锤在腹内悬附舌质灰红、舌苔灰腻,六脉沉细而数。证乃邪毒内蕴,治宜峻下选用巴豆霜3克,一次温开水冲服服后2个小时,注泻6次排泄物中可见散在水银,最大者为4克,收集排泄物淘后共收水银42克。此时患者仍腹泻不止,又用绿豆30克,生甘草30克,煎取500毫升,顿服,泻止4日后诸症消除痊愈3。

2.接触致急性红皮病及肾损害:男,69岁患者2年前有青霉素过敏史,既往有汞接触史。此次入院测量血压时水银溢出,流至病人左侧大腿,10分钟后局部皮肤发红,奇痒难忍数小时后蔓延全身皮肤;次日全身皮肤出现广泛猩红热样红疹伴小水疱形成颜面及四肢浮肿,气促,不能平卧。尿少并血尿。化验尿蛋白()红细胞(++)。血白细胞12×10/升,中性0.78,淋巴0.22,尿素氮20毫克%。

考虑汞过敏所致。经用激素、抗过敏、利尿剂等及配合中药治疗,症状渐缓解,皮肤先后结痂,出现大片状皮肤脱屑历时25天症状完全消失,痊愈出院。3个月后患者来院复诊,微量液态汞于左前臂皮肤做斑贴试验,24小时观察结果为强阳性(++)

本例系因短暂接触液态金属汞引起全身急性红皮病表现及肾损害,临床较为罕见。笔者认为,患者系过敏体质对汞高度敏感,表明敏感者极小量也可以引起严重反应。因此,对含汞物品及仪器亦应经常检查,注意使用

3.外用中毒死亡;尸体解剖:女,28岁因阴道剧痒,将升汞21克,雄黄21克,杏仁7枚,研细拌匀,放入阴道后穹部翌日即感头晕、头痛、恶心、全身酸痛、心慌、面色苍白。作“重感冒”治疗病情更趋严重,呕吐、腹痛、胸闷,呼吸急促,转院患者神志不清,烦躁,双瞳孔散大约6毫米,对光反射消失,呼吸表浅,口唇发绀,血压9.3/5.3千帕,脉微弱,心率128次/分,心音低,无尿。抢救无效于当日死亡。

尸体解剖:面、颈、前胸皮色鲜红,阴道后穹窿粘膜灰褐色,有点状出血,胃浆膜下块状出血,心包积液40毫升,心腔内血液深红不凝固镜下:心肌横纹欠清晰,间质轻度水肿两肺小支气管内充满粉红色液体,肺间质瘀血、水肿,肺泡腔内浆液性渗出肝小叶中央区重度脂肪性变及坏死,肝窦增宽瘀血;肾脏:肾近曲小管上皮细胞广泛变性坏死,管腔内充满嗜酸性颗粒状胞浆碎片,间质显著水肿脾瘀血;脑内小血管及部分神经细胞周围间隙显著增宽及轻度瘀血;阴道粘膜轻度糜烂、出血。诊断:急性汞中毒;中毒性肾小管坏死;中毒性肺水肿;肝小叶中央区脂肪变性及坏死;脑瘀血、水肿脾瘀血;胃浆膜下出血;腐蚀性阴道粘膜糜烂,出血。死亡原因:呼吸循环及急性肾功能衰竭。

无机汞化合物以升汞毒性最大,口服致死量为0.1~0.3克,静脉注射为此量1/2.阴道粘膜对药物吸收较快,直接持续大量接触吸收,同样可致急性中毒死亡。本例汞剂于阴道内存留时间长达12小时,吸收量远远超过口服致死量

4.毒性反应:男女各1例,年龄33岁及31岁。男性例因脑震荡后,头晕,睡眠不佳,服中药70~80剂,每剂均有朱砂6~7克,最大剂量为10克。服药后反觉头晕加重,并头痛头皮麻木,有蚁行感。恶心,:,

纳呆,腹部不适,牙龈出血。查体:肌肉震颤,口腔、齿龈粘膜呈紫蓝色,隐约可见汞线;充血,肿胀,溃烂,出血。尿为0.3毫克/升诊为慢性汞中毒。用二巯基丙磺酸钠肌注,治疗3个疗程(按:每个疗程为连续用药3~4天,间歇3~4天),尿汞降为0.17毫克/升,但症状无改善。

遂用中药土茯苓、银花各15克,菊花、生地熟地、六一散各15克丹皮、桃仁、紫草、红花、赤芍、泽泻、生黄芪各10克,柴胡9克,甘草3克,煎服10剂后,尿汞0.09毫克/升,齿龈病损好转。继而出院。

女性例因头晕、健忘等,服中药40剂左右,每剂用朱砂,共服朱砂269克。全身肌肉震颤,行步困难。尿汞增高治疗同上例,3个月后,尿汞0.02毫克/升,出院

5.剥脱性皮炎型药疹:女,34岁。自购朱砂25克,分8次放入鸡蛋内煮服,每日2~3次。约服6次后感畏寒,全身皮肤瘙痒、灼热、浮肿,出现红斑及糠状或大片鳞屑剥脱。入院后用地塞米松、去氯羟嗪、抗生素等治疗,1周后好转,1个月后基本痊愈。

6.同上:女50岁。自购朱砂55克,分10次放入鸡蛋内口服,每日2次。服5次后发热,全身皮肤瘙痒,出现泛发性红斑及大量糠秕状鳞屑剥脱,两侧眼脸及手足肿胀。即静滴氢化考的松;口服去氯羟嗪;外用氧化锌油,10天好转,1个月后痊愈

7.中毒性末梢神经炎:2例青年妇女,为避孕而分别口服轻粉1次及4次,每次剂量均为9克。出现恶心流,呕吐,四肢剧烈灼痛,肘、膝关节以下呈套式感觉障碍,甚至四肢肌肉萎缩,指、趾屈曲畸形。发病后至治疗相距3月余,测定尿汞含量明显升高。诊为轻粉中毒性末梢神经炎。经用二巯基丁二酸钠驱汞及B族维生素、血管扩张剂和镇痛镇静剂等治疗后,症状逐渐消失

8.接触中毒:男,36岁。因患骨髓炎,一次用轻粉5克敷创面,4小时后,患者干渴,口腔及齿龈灼热,疼痛伴烦躁并加重。给予清理创面,速用土茯苓100克,浓煎频服,4小时后,症状缓解。

9.中毒性表皮坏死松解症:男,23岁。因头面部和颈部患癣,自用“轻粉烟熏法”(将头面部及上半身置于布满轻粉烟雾的棉被中约10分钟左右)。第一次已有不良反应,第二次加重,出现高热(40℃),双眼结膜充血,眼周、鼻腔、口腔粘膜糜烂口唇皲裂出血除臀部、会阴部外,全身皮肤弥漫性潮红、肿胀,似皱纹纸状颈部及背部表皮全部剥脱,全身可见黄豆至鸡蛋大小的水疱,疱壁松弛,尼氏征阳性。人院后经用皮质激素、抗生素及局部处理后渐愈

10.大疱性表皮坏死松解型药疹:女,19岁因患牙髓炎服用私人所制“消炎丸”(主要成分有轻粉、冰片等)2粒后,颈部及躯干皮肤出现麻疹样红斑,伴灼痛,体温39.8℃.次日又服2丸,红斑迅速扩展到全身,继之红斑处出现大小不等的松弛性水疱,疱破后形成大片状糜烂,坏死,疼痛剧烈,体温持续在40℃左右,并出现眼脸及口唇肿胀、糜烂,不能睁眼、张口及吞咽。既往无药物过敏史。发病后10天转院。查体:急性病容,神志清,系统检查无异常皮肤科情况:全身皮肤呈灰黑色,有紫红色斑及大小不等的水疱疱液澄清,疱壁薄而松脆,尼氏征阳性(大疱性表皮坏死松解型药疹)脊背、臀部、外阴、肛门及股内侧部位皮肤大片糜烂、坏死,糜烂面呈暗红色,似度烫伤,渗液较多。其他部位皮肤如皱纹纸样一擦即破触痛明显。眼脸浮肿,结膜充血,分泌物多。口唇肿胀,口腔粘膜糜烂。

实验室检查:血、尿常规等均正常。疱液细菌培养阴性,血培养有变形杆菌生长。大疱处活检:鳞状上皮松解、坏死真皮层水肿,有少量炎细胞浸润。

入院后按I度烫伤进行护理。予大剂量皮质激素、抗生素、低分子右旋糖酐等支持疗法;局部渗液多的糜烂面用1/5000高锰酸钾液冷湿敷,0.2%庆大霉素喷雾,凡士林纱布消毒后敷贴;对、口腔的粘膜损害作相应处理,并加强护理。10天后体温逐渐恢复正常,红斑水疱逐渐消退,表皮脱落,留有褐色色素沉着,粘膜损害随之恢复。

痊愈后用轻粉(浓度200毫克/10毫升)于左前臂内侧做斑贴试验,48小时后呈强阳性反应,而其他成分及对照处均阴性住院32天痊愈出院

11.大疱性类天疱疮:男,40岁。因患银屑病十余年,服用个体行医者自制药丸、药粉约2月。此后于5个月前出现乏力全身散发黄豆大、花生米大小水疱。10天后口腔出现水疱继而糜烂、灼痛、恶心,进食及说话困难。2个月前查尿铅0.63微摩尔/升,尿紫质(++),尿汞4486.5毫微摩尔/升,诊断为亚急性汞中毒、铅吸收。给予二巯基丁二醇钠排汞治疗2月,乏力、恶心消失尿降至266毫微摩尔/升,尿铅<0.24微摩尔/升,尿紫质()但全身仍有新水疱出现,口腔糜烂无改善,逐就诊于皮肤科。

查体:体温37.9℃,心率102次/分,呼吸20次/分,血压14/10千帕。营养差,慢性病容。内科系统检查无异常皮肤科所见:口腔粘膜广泛糜烂,触痛明显。全身散在花生米或钱币大银白色鳞屑斑,有薄膜及点状出血现象。双上肢、腰部有数个黄豆花生米大小疱,壁厚,尼氏征(一)全身散在灰褐色结痂及色素沉着斑新起水疱刮片:

棘刺松解细胞(一)。皮肤病理:银屑病皮损表皮角化过度,角化不全,棘层肥厚,表皮突延伸,下端增宽,真皮乳头延长,呈杵状,其顶端棘层变薄,乳突部血管扩张,有淋巴细胞、中性粒细胞及组织细胞浸润新起水疱:表皮内无棘层松解,表皮下水疱内有纤维蛋白、中性及嗜酸性粒细胞。免疫荧光法(DiF):基底膜带有C3及IgG线状沉积,IgA、IgM(-)尿紫质(一),尿铅<0.4微摩尔/升,尿汞226微康尔/升.诊断:①大疱性类天疱疮:②寻常性银屑病;③亚急性汞中毒,铅吸收(排汞治疗后)。

治疗经过:地塞米松10毫克/日静滴,续用药18天,原水疱全部千枯,无新疱发生,口腔糜烂有所改善治疗42天激素减至泼尼松40毫克/日,全身皮肤光滑,无水疱及银屑斑,口腔粘膜基本恢复正常,带药出院。半年后激素停用。随访1年,类天疱疮无复发,银屑病病情稳定

12.接触中毒致心电图异常:男,37岁因慢性骨髓炎,每日用三仙丹药条(含黄升0.5克)插入瘘管内,天后患者睡液分泌增多,口内有金属味,乏力,心悸,发热。再用药3天后,出现红色皮疹,口痛,口臭,颈部淋巴结肿胀,多次腹泻伴里急后重。脉搏104次/分,液分泌明显增多,齿龈高度红肿。化验:2小时尿汞排泄量400微克,心电图T、、、aVF、V3均低平。治疗后症状迅速改善,心电图复常。

【汞中毒的临床表现】汞可经消化道呼吸道或皮肤吸收而中毒,汞中毒可以分为急性中毒和慢性中毒。

汞中毒表现为口内金属味,唾液分泌增多,恶心呕吐,腹泻等胃肠道症状;口腔粘膜及齿龈充血、水肿、溃烂;亦可出现皮炎。肌肉震颤常为慢性中毒的表现。汞中毒还可引起心肾肝、小脑等脏器受累。

【汞中毒的治疗】1.口服急性中毒,应及早用2%碳酸氢钠溶液洗胃,忌用生理盐水,因可增加汞的吸收洗胃后可服牛奶或蛋清,以延缓汞的吸收。可的情导泻或灌肠。

2.二巯基丙磺酸钠为解毒剂,急性汞中毒,首次用5%溶液2~3毫升,肌肉注射。以后每4~6小时1次,每次0.5毫升,可持续用1周左右;慢性中毒时,用2.5~5毫升,肉注射,每日1次,疗程见实例

急性或慢性汞中毒,亦可用二巯基丁二酸钠,每日1~2克,静脉缓慢注射或肌肉注射,用药3~5天,间歌3~4天后可重复使用连续驱汞时,排汞量与日渐减,而药物副反应又大,故宜间隔进行。

3.土茯苓50~100克,浓煎口服,对汞中毒早期有良好的解毒作用。

《本经逢原》云:“丹砂(含汞)入火,则烈毒能杀人,急以羊血童便等解之。”

【讨论】1.朱砂为天然的硫化汞矿石,主要成分为硫化汞,理论上含汞86.2%硫13.8%,但实际上常夹有雄黄、磷灰石等杂质。

别名丹砂、辰砂、汞砂等。药材中尚有人造朱砂(灵砂)由水银与硫磺加热升华而成。一般认为毒性较大不宜内服。无论天然朱砂或人工朱砂,均有导致汞中毒的可能。

朱砂的毒性研究证明:无论其产地与加工方法是否相同,均含有大量可溶性汞和游离汞,含量高者可高出我国饮用水标准300万倍。

小鼠服朱砂后从第一天起,各脏器及血液中的汞就明显高于对照组。

朱砂会造成生育能力下降(按:但不可用作避孕)并可通过胎盘屏障影响仔鼠。朱砂中的汞会在体内各脏器蓄积,服用3个月时,肾汞含量高出对照组644倍,并使肾脏系数减小,血液生化指标异常,肾脏组织发生病理性改变

2.国家药典规定朱砂的用量用法,每次为0.3~1.5克,多入丸散中用。临床常用的朱砂安神丸,国家药典所载标准为朱砂200克、黄连300克、地黄200克、当归200克、甘草100克其中朱砂占总量的20%,如以临床常用剂量每日吞服9克计算,其朱砂的重量不会低于1.8克,显然已经超过国家药典对“朱砂”用量的规定故此类成药不宜多服。

3.轻粉为升华法制成的氯化亚汞,口服吸收后,释放出汞离子,与机体蛋白质的巯基结合,使多种酶的活性受到抑制,发生代谢紊乱,损害心、肝、脑、肾及神经系统,出现汞中毒症状实例5由轻粉烟雾接触皮肤发生表皮坏死松解症,说明轻粉毒性较大。

4.三仙丹即小升丹,组方为水银30克白矾24克、火硝24克经烧炼升华而成,系粗制的氧化汞。升丹是中医外科的重要药品,有“灵药”之美称,但仍需认识其有较大毒性。

5.轻粉内服,危害甚大,用以避孕,极不足取。外用剂量,以少为宜,且不可久用。

6.正常人尿汞含量不超过250毫微摩尔/升(0.05毫克/升,双硫腺热消化法)或50毫微摩尔/升(0.01毫克/升,蛋白沉淀法)。