疟疾的中医辨证治疗

【概述】

现代医学认为疟疾是由蚊子叮咬而感染疟原虫引起的传染性疾病。临床以寒战壮热,头痛,汗出,发作有时和肝脾肿大,贫血为主要特征。恶性疟疾则可侵犯内脏引起严重合并症而出现凶险发作。寄生于人体的疟原虫有间日疟原虫,三日疟原虫,恶性疟原虫和卵性疟原虫四种。本病的传染原是疟疾患者和无症状的带原虫者。除蚊媒传播外,输血和注射也为疟疾传播途径之一人群普遍存在易感性。本病流行于热带、亚热带及温带地区,我国目前的主要疟区为黄淮江汉平原。全年均可发病,但夏秋两季为多,农村发病率高于城市。

【病因病机】

中医学认为疟疾是由感受疟邪瘴毒所致。我国人民对疟疾的认识甚早,还在殷墟甲骨文中已有疟字的记载。对疟疾的疟因病机,症状针灸治疗等,作了系统的,详细的讨论。足见当时对疟疾已有深刻的研究。传染病在古代医籍中记载以疟疾为最详。《素问·疟论篇》指出疟疾的病因为疟气疟邪侵入人体之后伏于半表里,搏,。

五脏,横连膜原。由于疟邪正气相争,虚实更作,阴阳相移,而发生疟疾的一系列症状。疟邪与营卫相搏,入与阴争,阴威阳虚,以致恶寒战栗,出与阳争,阳威阴虚,则壮热汗出,疟邪与营卫相离,则发作停止。当疟邪再次与营卫相搏时,又引起再一次发作。

疟疾的发作,以间日一发为最多见。《素问·疟论篇》说:“其间日发者,由邪气内搏于五脏,横连膜原也。其道远,其气深,其行迟不能与卫气俱行,不得皆出,故间日乃作也。”也有少数邪伏浅者一日一发,邪伏深者二日一发,即是三阴疟或称三日疟。

本病以正疟最为多见。而热偏盛者即成温疟寒偏盛者即是寒疟。由瘴毒所致者,则成瘴疟。瘴毒亦属疟邪,且多见于岭南。临床症状严重,疟邪久留,耗伤气血,遇劳即发,则形成劳疟。疟久不愈,血淤痰凝,结于胁下,则形成疟母(现代医学名脾脏肿大)。

【诊断要点】

1.典型临床表现:周期性寒战、高热、头痛、汗出、热退身凉。

2.流行病学情况:凡在疟疾高发区,高发季节,有疟疾典型症状者,即可诊断为此病。

3.实验室检查。

4.血象:红细胞,血红蛋白可下降,恶性疟有显著贫血,白细胞总数一般正常或减少,但大单核细胞增高。

5.疟原虫检查:原血片或薄血片的红细胞内可找到疟原虫。

6.血清学检查:间接荧光抗体试验和间接红细胞凝集试验,在发病后1周即可出现阳性,临床常用。

【辨证论治】

(一)辨证要点:疟疾的辨证:以辨标本和辨证为其要点。一般来说,病之初以邪实为主;病程稍久则正虚邪恋,本虚标实;病久则正气已衰。根据疟疾的不同类型,不同表现,宜辨清其夹暑、夹湿、夹痰饮、夹秽浊以及正虚夹淤之证。

(二)治疗原则:祛邪截疟,兼顾正气,一般初期实者,宜解表祛邪;虚实夹杂,寒热交错者,则当攻补兼施,温凉并用;久疟虚损者,则扶正补虚。

(三)分型治疗

1.正疟

症状:初起皮肤痛楚,呵欠乏力,继则剧烈寒战,手足冰冷,脉弦紧,寒罢则遍体灼热,头痛面赤,口渴心烦,脉弦滑数,数小时后,大汗出,热退身凉,头晕乏力,余症消失,每日或间日或三日定时发作。

治法:截疟祛邪,和解退热。

方药:首先选用新型抗疟药,如青蒿素类抗疟药进行治疗。同时再以小柴胡汤合达原饮加减冶之。

处方:柴胡10克,黄芩10克,甘草6克,半夏15克,槟榔10克,草菓10克,厚朴10克,酒炒常山15克,陈皮10克,水煎服。日服三次,在疟疾发作之前4~2小时服药,才能有效控制发作。全方合用,既能截疟,又不失辨证施治,透达膜原和解半表半里,增进食欲,为治疟常用之剂。

正疟也可用:柴胡截疟饮加减。处方:柴胡、黄芩、人参、甘草、常山、乌梅、槟榔、桃仁、生姜、红枣。

也可用截疟七宝饮加减:酒炒常山、草菓、厚朴、槟榔、青皮、陈皮、炙甘草、柴胡、法半夏、生姜。上方可随症加减用之。

2.温疟

症状:热多寒少,汗出不畅、头痛、骨节酸疼、口渴引饮、便秘尿赤、舌红、苔黄、脉弦数。(本型乃热盛于里之象,由于素体阳盛而复感疟邪或夏伤暑邪,暑热内蕴,里热炽盛,故表现为热多寒少,口渴引饮,便秘尿赤。)治法:清热解表,和解祛邪。

方药:白虎加桂枝汤加味。

处方:生石膏30克、桂枝10克、知母10克、甘草10克、柴胡10克、黄芩10克,青蒿30克,粳米30克。

3.寒疟

症状:热少寒多,口不渴,胸脘痞闷,神疲体倦,苔白腻,脉弦(本型乃素体阳虚,而复感疟邪,或兼感寒湿,寒湿内盛郁遏中阳,阳气不能外达故致热少寒多,口不渴,神疲体倦,为寒湿内阻之象。

治法:和解表里,温阳达邪。

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方药:柴胡、桂枝、姜汤合截疟七宝饮加减。

处方:柴胡10克、桂枝10克、姜10克甘草10克、酒炒常山15克、半夏15克、陈皮15克、草菓10克、青陈皮各10克、生姜15克。

4.瘴疟(相当于恶性疟疾)

(1)热瘴。

症状:热盛寒微或壮热不寒,头痛肢体烦疼,面红目赤胸闷呕吐,烦渴饮冷,大便秘结,小便热赤,甚则神昏谵语,痉劂抽搐,舌质红绛,苔黄腻或垢黑,脉洪数或弦数。

(本型乃瘴毒疟邪,侵入人体,由于素体阳盛或热重于湿或湿从热化,热毒内郁,蒙蔽心神而发为热瘴,为热毒内盛之象。)

治法:解毒截疟,清热保津。

方药:清瘴汤加减。

处方:柴胡10克、黄芩10克、黄连6克、知母10克、生石膏30克、茯苓15克、半夏10克、竹茹15克、青蒿30克,酒炒常山15克、槟榔10克、厚朴10克、积实10克、石菖蒲10克。如神昏谵语者,急用紫雪丹或至宝丹清心开窍。

(2)冷瘴。

症状:寒甚热微或但寒不热,或呕吐腹泻,甚则神昏不语,苔白厚腻,脉弦。(本型乃感受瘴毒疟邪,而素体阳虚,或湿重于热,或湿从寒化,以致瘴毒湿浊壅闭,寒湿内盛蒙蔽心神,而发为冷瘴。)

治法:解毒除瘴,芳化湿浊。

方药:加味不换金,正气散。

处方:厚朴15克、苍术15克、半夏15克、陈皮15克、甘草6克、藿香15克、佩兰叶15克、草菓15克、槟榔10克、菖蒲5克、荷叶10克、郁金10克。

瘴毒湿浊蒙蔽心窍,而见神昏不语者,可加服苏合香丸,芳香开窍。

抗疟治疗,可选用青蒿素药剂,如青蒿素栓剂(首剂600毫克)直肠给药;青蒿琥珀注射液或口服片剂;蒿甲醚注射液或口服片剂;以上药物任选一种即能取效。也可同时使用双磷酸氯喹(首剂每服1克,以后每次用量为0.75克)青蒿素能控制恶性疟疾,凶险发作,疗程完毕,需改用其他抗疟药,以防近期复燃。

对证急救:凶险发作,出现危象,及脑型疟疾高热昏迷抽搐者,可服用安宫牛黄丸,或紫雪丹,或用醒脑静注射液(安宫牛黄丸制剂)静推或肌注。面白肢冷,脉微欲绝者,可选用参附汤合生脉散,煎汤鼻饲或灌服,或用注射剂静滴,直到休克状态改善,血压回升稳定为止。

5.劳疟

症状:疟疾日久不愈或愈后复发,寒热时作,面色晄白,倦怠乏力,头目眩晕,或胁下痞块,触之可得,舌淡胖或有淤点,脉细弱或涩。

治法:扶正祛邪,补益截疟。

方药:何人饮合补中益气汤加减。

处方:何首乌30克、党参15克、当归12克、陈皮10克、砂仁6克、拌熟地25克、煨姜10克、黄芪24克、白术15克、炙甘草8克,柴胡10克、青蒿30克、酒炒常山15克、生姜15克,水煎药服。

加减:少气乏力,气虚偏甚者,可加人参10克,另炖兑服;消瘦潮热,阴虚发热者加生地10克、知母10克、鳖甲15克,去黄芪煨姜;爪甲色淡,眩晕心悸者,、

加白芍10克、枸杞子15克、鸡血藤30克;面色黧黑,胁下痞块者,此为疟母,宜加鳖甲15克、川芎10克、丹参30克、生牡蛎30克,以活血软坚散结,或加服鳖甲煎丸。

按语:此型为反复发作的慢性疟疾,常有明显的脾肿大和肝肿大,脾功能亢进,肝功能异常,血清转氨酶增高,而且引起贫血。在治疗劳疟时,若脾大并伴有脾功能亢进者,应慎用活血化淤之品,以免加重症状。

结语:疟疾由感受疟邪(疟原虫)所致。以寒战壮热,休作有时为临床特征。祛邪截疟是治疗疟疾的基本原则,在此基础上根据不同征候而结合其他治则。正疟应配合和解表里;温疟为里热偏盛,热重寒轻,治宜清热保津;寒疟为里寒偏盛,寒重热轻,治宜辛温达邪;瘴疟发病急骤(恶性疟疾),病情深重,常因瘴毒邪气蒙蔽心窍而致神识昏蒙,根据其寒热偏盛的不同,而有热瘴、冷瘴之分热瘴治宜解毒除瘴,清热保津,有神昏者应配合清心开窍。冷瘴治宜解毒除瘴,燥湿化浊。有神昏者应配合芳香开窍。疟久不愈,正衰邪伏,遇劳而发即成劳疟,治宜益气养血,扶正祛邪;久患疟疾淤血痰浊凝结胁下则成疟母,治宜软坚散结,祛淤化痰,并应酌情配伍补益气血之剂,虚实兼顾。

附:单方、验方。

(1)马鞭草30~60克,苍耳草30克。水煎分二次服/于疟疾发作前4小时~2小时各服1次,疟止后连服三日。

(2)青蒿30克,水煎,于发作前4~2小时前各服1次,连服三天。

(3)酒炒常山、槟榔、半夏、乌梅、草菓各10克,连服三天。

(4)贴敷法:白胡椒15粒,研细末,置于胶布中央贴于大椎穴上,敷一周,疟疾消失后,再更换贴七天。

(5)青蒿素制剂:近年来,临床实践证明青蒿素制剂是治疗各型疟疾的一种疗效好且安全的药物。青蒿素不仅起效快,而且对疟原虫(裂殖体)有高度的杀灭作用其作用效果优于奎宁和氯喹。在高疟区应用青蒿素治疗恶性疟疾及转剂型如片剂、油剂注射剂,油混悬注射剂等,然而临床经验表明,若采用适合的剂型,不同的给药途径,适当增大剂量,或延长疗程天数,以及配伍其他抗疟疾药物可降低复发率。

此外,中药徐长卿和何首乌也是近年来用于抗疟的常用药物。①成人可用徐长卿全草5~7株(儿童酌减)水煎,于疟发前2~4小时之间服药,控制疟疾发作有明显效果,而且未发现任何毒副作用。②或用何首乌,每日0~30克,甘草1.5~3克。浓煎一小时,分三次饭前服用,给药二日,绝大多数患者可使症状显著减轻或停止发作。

可以看出,中医药在治疗方面,前景广阔。