老中医杨栗山的用药特色特点与组方规律

养生之家导读:杨璇,一名杨浚,名瑢,字玉衡,号栗山。杨栗山生于“诗礼名族”,书香世家。下面介绍老中医杨栗山的用药特色特点与组方规律。

杨氏对温病治疗学的贡献,还突出体现在他常用并行之有效的治温十五方,用药简洁明净,选药精当,又能与病机丝丝入扣,故多击中要害,每能“救大证、怪证、坏证、危证得愈”、“全治甚众”。贯穿着宣、清、通三大治则,根据病邪之浅深,症情之轻重,选而用之。其中“轻则清之”者凡八方;重则泻之者凡六方;而升降散为其核心方。“升清可以解表,降浊可以清里,则阴阳和而内外彻矣。”

(一)方剂来源

杨栗山根据杂气在病理表现上属毒火的特征,认为:“温病非泻即清,非清即泻,原无多方”,故推广河间双解、三黄之意,制升降散等清热解毒十五方。考其来源大致有三。

1.采撷于陈良佐《二分晰义》 “升降散”首载于明代张凤逵《伤暑全书》,用于治疗瘟疫,又名太极丸。至杨栗山虽因未能见到《伤暑全书》而“终不知是方始自何氏”,但他幸得“赔赈散”方,并从陈良佐《二分晰义》“两变服法”受到启发,改“赔赈散”为“升降散”。

杨氏给“不知始自何氏”方,命名为“升降散”,纯属巧合。此方原名就叫升降散,已载于早杨氏一百六十余年前明代张凤逵《伤暑全书》。如彭怀仁《中医方剂大辞典》云:“升降散,方源《伤暑全书》卷下,..炼蜜为丸,名太极丸”。张鹤腾,字凤逵,明代颍州(今安徽阜阳)人,是明代官吏。张氏曾患暑病,经徽医汪韫石治愈后,发愿搜集治暑诸书。经十余年努力,于公元1623年编成《伤暑全书》二卷。书中记载的治暑方剂,均系历代医家治暑良方,升降散乃其中之一。用于“凡患瘟疫,未曾服他药,或一二日,或七八日,或至月余未愈者”。杨栗山虽未览张氏之书,却幸得其方,并发挥得淋漓尽致,可谓是“集粹择得”的佼佼者。

《伤寒瘟疫条辨》升降散方下按云:“是方不知始于何氏,《二分晰义》改分量服法名赔赈散,用治温病,服者皆愈。又名太极丸,余更其名曰升降散。”吕心斋《瘟疫条辨摘要·补遗诸方》指出,《二分晰义》中载有代天靖疫饮子三方,杨栗山《伤寒瘟疫条辨》仅录第一方,命名为清化汤;有宁心驱疫饮子三方,也录第一方,取名神解散。《松峰说疫》载《二分晰义》中有赔赈散一方,用治三十六般热疫。又有大、小复苏饮子,大、小清凉饮子,涤疫散,靖疫饮子,驱疫饮子等方,总以黄连为君。金石文为《赔赈散论说》作序指出:山阴陈良佐先生订热疫证方药,甚平常而功效神速,因名赔赈散,又曰《二分晰义》,以热疫多在春分之后,秋分之前也。陈良佐于《二分晰义》赔赈散方后自注云:“以赔赈散命名者,窃谓岁饥有赈,犹赈济之,不可无此药以赔之,故曰赔赈散,散者散也,望仁人君子量力施济散给于人,俾得寿世之意也。”该书中共载治疫方十一首,杨栗山《伤寒瘟疫条辨》辑录陈氏赔赈散易名为升降散,又将陈氏大清凉涤疫方去天冬加牡丹皮易名为大清凉散;小清凉涤疫方加黄芩、栀子易名小清凉散;神效靖疫饮第一方加栀子易名清化汤;神效驱疫饮第一方易名神解散;大、小复苏饮仍用原方原名;芳香饮由神效靖疫饮第二方加减而成。另有神效靖疫饮第三方、神效驱疫饮第二、三方未曾选录。.

2.源于河间《伤寒直格》 《伤寒瘟疫条辨》载:“刘氏《直格》以温病为大病,特制双解散、凉隔散、三黄石膏汤为温病表里热毒之良方,其见高出千古,深得长沙不传之秘。”观杨氏增损三黄石膏汤、增损双解散、加味凉膈散可知,三方皆由河间原方合升降散、黄连解毒汤化裁而得。

推究刘河间双解散原方,主治伤寒温病,表里实热。方中防风、麻黄以解表;薄荷、荆芥以清上;大黄、芒硝以涤肠胃;滑石、栀子以利水道;桔梗、石膏以清肺胃之邪;连翘祛诸经之游火;芎、归、芍和肝血以熄风热;白术、甘草健运脾土、胜湿热、御风火。杨栗山根据“温病乃杂气中之一”、“断无正发汗”之理的实际,将解表药易为僵蚕、蝉蜕涤疫气、散结行经、升阳解毒,将香窜、走泄、壅滞之品易为黄连、姜黄辟邪除恶;仍佐归、芍凉血散郁,从而更名为增损双解散以解郁散结、清热导滞,用治邪热从三阴发出三阳的两感证。

增损三黄石膏汤从三黄石膏汤化裁而来,方中用白虎汤寒以制热,用解毒汤苦以下热,佐薄荷、僵蚕、蝉蜕以辛散升浮,能够内外分消郁热之势,对于热毒至深、三焦表里俱实而先见表证者尤宜。

加味凉膈散是由升降散和凉膈散组合而成的。“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论》“木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之,然调其气,过者折之,以其畏也,所谓泻之”,当邪热亢盛至极,往往郁闭气机,使热邪难以外达而郁于体内。加味凉膈散与凉膈散均可用于治疗上、中焦火热证。凉膈散主治“火郁上焦,大热面赤,舌黄唇焦”,加味凉膈散主治“大头、瓜瓤等温病危在旦夕。温证火郁于上,壮热面赤,舌黄唇焦,胸闷气滞,脉象数实”,两方所治均为火郁上焦,但上焦无形之热有“大热”、“壮热”之不同,中焦积热之象有“舌黄唇焦”与“唇燥舌干,烦躁谵言”的差异,可知后者中上二焦热象更炽;加味凉膈散另有“胸闷气滞”一症,所主“大头、瓜瓤等温病危在旦夕”为肿胀严重之病变,亦气机火热郁结严重之象,可见加味凉膈散所治之证中上焦气机郁滞之象明显。加味凉膈散在凉隔散基础上更着重于气机的宣通,所治之火郁在“火”和“郁”两方面都更为严重。方中不仅以升降散升降气机,并入酒与蜜成“引上导下”之用,配合凉膈散本身清上泻下之力,融汇宣、清、通三法,体现了杨氏“上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏而逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒”的治疗观点,也是“火郁发之”的具体运用。其关键在调节人体全身气机,气机通畅则邪弗能留。

3.变通古方杨氏治温的选方用药,还体现出其崇尚古方的态度,言称

“治病证必以古方”,挑选《明理论》、《医方考》、《名医方论》等经典处方,通过增损化裁,使之与温病病机丝丝人扣。

其治疫十五方中的余下方剂,解毒承气汤、增损大柴胡汤、增损普济消毒饮、加味六一顺气汤四方,亦由大承气汤、大柴胡汤、普济消毒饮、六一顺气汤合升降散、黄连解毒汤加减化裁而成。

《伤寒瘟疫条辨》治疫十五方,虽说不是杨氏首订,但也绝非照录原方,一成不变,而是对前人经验审慎研究,并参以个人心得,灵活变通所制定的。(二)组方规律

1.清热解毒与辛凉升透并用尽管杨栗山强调“温病邪热内攻,凡见表证,皆里证郁结,浮越于外也,虽有表证,实无表邪”,主张温病早期即以清热解毒为主,以冀“里热一清,表气自透”,但并不忽视辛凉宣透的作用,如《伤寒瘟疫条辨》所云:“有先见表证而后见里证者,盖佛热自内达外,热郁腠理之时,若不用辛凉解表,则热邪不得外泄,遂还里而成可攻之证”。因此,辛凉、苦寒并举,是其得意手法。其双解散、神解散、清化汤、芳香饮等方,皆以芩、连、栀、柏等苦寒清解之品为基础,酌选蝉蜕、薄荷、淡豆豉、荆芥、牛蒡子、桔梗等辛凉升散疏透药配伍组成的。这种手法,用治初起即以里热为主要病机的伏气温病。新感温病早期以表证、卫分证为病机重点,治取辛凉轻清;伏气温病初发即见里热,非辛凉苦寒并用不可。

2.清热解毒必合僵蚕蝉蜕杨栗山认为:僵蚕、蝉蜕得天地清化之气,清轻而升浮,有辟秽除疵疠之气,解毒散郁火升清阳的重要作用。如杨氏分析增损双解散方义说:“原双解散中之麻黄,温病用之于法大忌,不如易僵蚕、蝉蜕以涤疫气,散结行经升阳解毒。”因此,其治疫十五方中,皆配有僵蚕、蝉蜕。总方升降散竟推僵蚕为君,蝉蜕为臣,置姜黄、大黄于从属地位。其他方总以僵蚕、蝉蜕、芩、连、栀、柏为基础,或合辛凉宣透,或合咸寒攻下,或合凉血化瘀等。这种手法提示人们,应当重视虫类药在温病中的应用。我们在临床上体会到,流行性出血热等传染病,表现为热毒壅盛,广泛性络伤血瘀时,采用杨氏的这种药法,收效较好。

3.清热解毒与苦寒攻下并举《伤寒瘟疫条辨》指出:“温病其邪在里,由血分而发出气分,下不嫌早,其证不必悉具,但见舌黄呕渴,痞燥满痛二证,便与升降、增损双解、加味凉膈、加味六一、解毒承气等方,酌度病情上下缓急下之以撤其毒。”这种认识虽源于吴又可,但具体用药却有别又可而略高一筹。吴又可治疫只主张大黄攻下,反对用芩、连苦寒清解,杨栗山则苦寒攻下,清热解毒并举。其增损双解散、解毒承气汤等“重者泻之”之六方,无不如此配伍。从而组成“大清大泻”之剂,使清热解毒与攻下荡邪起协同作用而功效大增。这可以说是杨氏对又可下法的一种发展和革新。

4.清热解毒与淡渗分利合用杨栗山针对瘟疫由邪毒从口鼻而入,佛郁三焦的病机,治疗每从疏利三焦,升降气机,导热外出着眼。常于清热解毒中佐以导赤散、六一散、车前子等,“引火从小水而降”,降浊以助升清。如神解散、小复苏饮中即有生地、木通、车前子,大复苏饮、增损双解散中复增以滑石、甘草。由于杨氏的这种药法往往再合咸寒攻下、凉血散瘀等法一起运用,因此,用之治疗流行性出血热少尿期高血容量综合征、尿毒症等热毒瘀血水湿互结证,实为良法。

5.清热解毒与凉血化瘀同施疫毒内结血分,见表里大热,神昏不语,形如醉人,或不省人事,目不能闭者,杨氏订有泻火解毒、凉血散瘀,兼以扶正固脱之大复苏饮。此方以僵蚕、蝉蜕、黄芩、黄连、栀子、知母涤疫清解;犀角地黄汤凉血化瘀;生脉散固脱救逆。不失为治瘟疫热毒深入营血,毒瘀互结,气津环流受阻,阴阳欲脱危证之良方。一般的温病发病较轻,传变较慢,热邪由卫分、气分而渐人血分,其血分证的病机主要是阴液亏损,血热血滞,热毒已受挫折,机体抗邪能力减弱,治宜以生地、牡丹皮、赤芍、犀角(水牛角代)、玄参等凉血解毒、活血化瘀、养阴扶正;瘟疫毒邪来势凶猛,早期即可在血分,血分证的主要病机是热毒壅盛,络伤血瘀,正气亢奋,正邪剧争。此证若单纯用犀角地黄汤则力不胜任,必仿大复苏饮法苦寒解毒、凉血化瘀并进,方可杀其炎威使毒解瘀散,气津流行通畅而病势向愈。

另外,杨氏认为若温病蓄血较甚,见吐血、衄血者“皆属热毒内郁,经络火盛,用大清凉散或犀角地黄汤合泻心汤(指大黄黄连泻心汤),有瘀血紫黑成块者,加桃仁、大黄利之;谵语大便黑者,以解毒承气汤加夜明砂、桃仁、穿山甲、牡丹皮;蓄血阳明发狂者,黄连解毒汤送下代抵挡汤丸(大黄、芒硝、穿山甲、夜明砂、莪术、肉桂、当归尾、红花、桃仁)去肉桂加牛膝、

牡丹皮或再加干漆。以清热解毒、凉血化瘀、苦寒攻下三法合为一方,立意新颖,且在一定程度上打破了叶天士血分证的用药规范,弥补了血分治法中少用清解、攻下之不足,堪为后世楷模。

6.清热解毒反佐以米酒、蜂蜜过用苦寒清解,容易导致寒遏冰伏,或易损伤胃气,《伤寒瘟疫条辨》辄于清解剂中配以米酒、蜂蜜,酒引之而使上行,蜜调之而使下导,引导协力,寒热并用,补泻兼行,无偏胜之弊。这是杨氏药法的又一妙处。

(三)用药特点

《伤寒瘟疫条辨》中共选方216首,用药186味,药物共出现频次1415次。其中药物出现频率占前几位的依次是:炙甘草78次,生姜66次,黄芩、人参各56次,大枣55次,白芍、甘草各53次,桂枝46次,当归39次,黄连38次,半夏32次,干姜31次,栀子30次,白术29次,附子28次。从中我们可以看出杨氏治疗瘟疫的特点,黄芩、黄连、栀子的出现频率体现了其“急以逐秽为第一要义”的治则。杨氏在攻逐解毒的基础上,更加重视调理气机,这一点体现在应用时炙甘草、生姜、人参、大枣、白芍、甘草、当归、半夏、白术等药物的高频率出现上。

杨栗山十分赞赏仲景用药之秘,组方精而不杂,从杨氏所创的治瘟疫15首方来看,15方共选药50味,辛凉宣透均以僵蚕、蝉蜕为主药。逐秽主用大黄。15方中有7方用大黄,有2方在加减法中有大黄。解毒主用黄连、黄芩、栀子。13方用到黄连、黄芩,11方中有栀子。用大黄之方绝大多数与黄连、黄芩、栀子相伍,,充分体现了治瘟疫以逐秽解毒为要义的思想。清法诸方,多配以金银花、黄芩、黄连、黄柏、栀子、龙胆草、知母等,以行清热解毒之功,用于温病之轻证;泻法诸方,常以黄芩、黄连、栀子、黄柏与大黄、芒硝并用,以攻里泻下清热,用于温病之重症。升降散“轻重皆可酌用”。杨氏在治疗温病临床诸种证候时广泛应用苦寒之品。如温病初起:出现憎寒身重、壮热头痛、舌燥咽干等症,实为卫气同病,用神解散,内配芩、连、柏,或初起热郁腠理、表里俱热,方用增损双解散或增损大柴胡汤,二方内均有芩、连、栀、大黄及黄柏。阳明腑实:出现痞满燥实或热结旁流等症,用解毒承气汤,即大承气汤中加入僵蚕、蝉蜕及芩、连、栀、柏而成。

三焦火热:出现耳聋目赤,口苦自汗,唇干舌燥,口鼻出血,谵语狂乱等类似气(营)血同病者,用大清凉散,方中投黄芩、黄连、栀子、知母、龙胆草大队苦寒之品。神昏谵语:用黄连解毒汤,大、小复苏饮,方用芩、连、栀、柏、知母之属。吐衄蓄血:吐血妞血用犀角地黄汤合大黄黄连泻心汤,或用犀角地黄汤加芩、连、栀等。蓄血用桃仁承气汤合黄连解毒汤。以及治疗痉厥、潮热、烦躁、肿毒等皆投太量苦寒之品。

杨氏用药组方思想代表方升降散,由大黄、姜黄、蝉蜕、僵蚕、米酒、蜂蜜等六味药物组成。其方以僵蚕为君,蝉蜕为臣,姜黄为佐,大黄为使,米酒为引,蜂蜜为导。方中大黄大寒无毒,上下通行,“凡亢盛之阳非此莫抑”,用之“定乱以致治”;姜黄大寒无毒,祛邪伐恶,行气散瘀而辟疫,用之以“辟邪而靖疫”;此二药既伐恶逐秽辟疫,又“降阴中之浊阴”。僵蚕轻浮而升,能清热解郁,散逆浊结滞之痰,辟一切佛郁邪气,用之“以清化而升阳”;蝉蜕为清虚之品,能涤热解毒,用之“以清虚而散火”;此二药既清热散火解毒,又“升阳中之清阳”。四药之外,更有米酒行药势,“伐邪辟恶……之上行”,蜂蜜润脏腑,“清热解毒……润之下导”。六药合用,使疫邪之流毒顿清,三焦气机升降得复。“其名曰升降散,盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。…可与河间双解散并驾齐驱名曰升降,亦双解之别名也。”因此,杨氏称此方能治“表里三焦大热,其证不可名状者”。在其方下列可治之症二十余条。视瘟疫病热毒之盛衰,秽浊之多寡,邪居之上下,病势之缓急而斟酌用之。正如杨氏所云:“僵蚕以清化而升阳,蝉蜕以清虚而散火,君明臣良,治化出焉;姜黄辟邪而靖疫;大黄定乱以致治,佐使同心,功绩建焉。”升降散的创立正体现了杨氏瘟疫初起用辛凉透达,清热解毒必兼疏利三焦为治的学术观点。近代名医蒲辅周对此方极为推崇,认为“瘟疫之升降散,犹如四时温病之银翘散”。确实启发应用升降散之门径。

还有例如杨栗山选用神解散治疗温病初起、火郁三焦、卫气同病之候,即用升降散加金银花、生地、木通、车前子、桔梗、神曲等药。杨栗山对此方十分推崇。他说:“此方之妙,不可殚述,温病初觉,但服此药有奇验,外无表药而汗液流通,里无攻药而热毒自解,有斑疹者即现,而内邪悉除,此其所以为神解也。”临床中用于火郁三焦、外有憎寒、内有壮热、口苦咽干、舌红苔黄燥者,确有疗效,常能达到营卫通达,汗出病解的目的。杨栗山所创方剂对于温病的治疗至今仍有较高的实用价值。

名中医赵绍琴根据杨栗山的学术思想,阐其精华而有所发挥,治疗温病时多着眼于“郁热”上,每多投以升降散而取效。如治“麻疹内闭”一症,辨为温热郁遏肺卫,内迫营血而见疹点隐隐,出而不透,急投宣肺开郁,解毒透疹之品,以升降散加连翘、赤芍、钩藤、芦根急煎。药后一剂气平疹出,神清热减;二剂大便畅通,麻疹透足,诸症一扫而愈。

清轻宣透、泄热攻下是温病“两感”证的治疗大法。杨氏提出解表泄热法,主要基于他所处的时代,当时正处于温病脱离伤寒而成为独立学术理论体系的斗争最为激烈的过渡时期,正如前面所述,由于认识上的局限性,未能全面地从包括外感在内的多种发病因素来研究热病的治疗,故而不免有失偏颇之处,当辨证看待。如对于单纯邪在卫分的温病,在使用芩、连、时应慎重辨证选药。