老中医杨栗山的辨治特点

养生之家导读:杨璇,一名杨浚,名瑢,字玉衡,号栗山。杨栗山生于“诗礼名族”,书香世家。下面介绍老中医杨栗山的辨治特点。

(一)瘟疫诊断

1.四诊合参尤重脉诊杨氏十分重视温病临床脉诊,他说:“伤寒温病不识脉,如无目瞑行,动辄颠陨。夫脉者气血之神,邪正之鉴,呼吸微茫间,死生关头,若能验证分明,指下了然,岂有差错?”由于温病是由火郁三焦,内发于外,从血分而出,故初起“脉不浮不沉,中按洪长滑数,右手反盛于左手”,因“佛热在中,多见于肌肉之分”,故脉不甚浮。如若脉浮大有力或浮长有力,则为热越于外,邪欲外散之象,法当清里泄热,切不可发汗,与伤寒大异也,“生死关头,全于此分”。若脉见沉伏,此乃“蓄热内逼,脉道不利”引起,正如杨氏所说:“若脉沉伏,不洪不数,但指下沉涩而小急,断不可误为虚寒”,“此伏热之毒,滞于少阴,不能发出阳分”。可见脉的浮沉不仅可以指导治疗,还可以判断佛热郁滞的程度,“温病脉中,脉洪长滑数者轻,重则脉沉,甚则闭绝”。此外,从脉象还可知病情的险危,“凡温病脉沉涩小急,四肢厥逆,通身如冰者危”,“两手脉绝或一手脉绝者危”,“脉沉涩而危,状若屋漏者死”,“脉浮大而散,状若釜沸者死”。

杨氏认为临床诊治,“务要脉证两得”,有脉与证相应者,则易于识别,若脉与证不相应者,宜审察缓急,“或该从证,或该从脉”,切勿造次。因此,“夫脉者不可一途而取,须以神气形色声音证候,彼此相参,以决死生安危,方为尽善”,“望闻问切,四者缺一不可”。

2.其次在舌瘟疫之舌质舌苔特点,杨氏虽未列专项详述,然于书中亦夹带述及。如《卷二·里证》项下云:“舌黄或黑,舌卷或裂”,又为《卷二·阳证似阴》项下:“舌苔黄黑,或生芒刺,舌卷”。已概述其要。

郁热之舌当红。因气机郁结,邪热不能外达而上灼,故而舌红。由于郁热的轻重不同,舌红的程度亦有差异,轻者舌微红,或仅舌尖红,或舌尖部有晶莹突起之红点为栗状,重则全舌皆红,甚则舌绛少津,极则舌绛干敛或卷。若因湿浊壅塞气机而致郁热者,舌苔厚腻而舌红。湿未化热则苔白,湿初化热则苔白腻微黄,湿已化热则苔黄腻,湿已全部化热化燥则苔干黄或黑而起芒刺;若湿未化而津已伤者,则苔白厚而干或如积粉、如碱、如砂,舌质深红或绛紫。

3.再次在症瘟疫初起,可见畏寒甚至寒战,有似邪袭于表。但瘟疫属郁热在里,此畏寒也,乃阳气闭伏于里不得外达,外失阳之温煦而恶寒。杨氏曰:“在温病邪热内攻,凡见表证,皆里热郁结,浮越于外,虽有表证,实无表邪。”若里热郁结甚者,则不仅恶寒,而可出现肢厥、通体皆厥。如杨氏所说:“阳气亢闭郁于内,反而见胜已之化于外。故凡阳厥,轻则手足逆冷,凉过肘膝,剧则通身冰冷如石。”

其与寒厥之区别,在于内证不同。杨氏曰:“及察内证,气喷如火,谵语烦渴,咽干唇裂,舌苔黄黑…实是内热而外寒。”外呈寒象,而内现一派热象,此即郁热的临床特征。当然,这一特征,非瘟疫所独有,凡温病、伤寒、内伤杂病之属郁热者皆然。

以上诸项特征中,以脉沉而躁急最关紧要,其次为舌。至于外寒内热,仅指典型郁热证而言,若无外寒者,其他特征具,亦可诊为郁热证。

(二)瘟疫治疗

1.辛凉透邪

(1)在瘟疫治疗方面瘟疫初起可有表证,然“温病虽有表证,实无表邪”,由于温病得于杂气,受病在脏腑,病位偏里,热毒深重。所以瘟疫表证乃因里热佛郁,日久自然蒸动,浮越于外而致里郁表闭者,故“佛郁内炽,温病之所由来也”,此时若误用辛温解表,如抱薪救火,轻者必重,重者必死。杨氏明确指出:盖瘟疫热郁自里达表,亦宜解散,但以辛凉为妙。

辛凉之义有二:一为宣透闭郁腠理之邪。治温十五方中僵蚕、蝉蜕为必用之品,取其辛凉轻浮,散郁透邪之力以防表气郁闭,热不得散。他如增损双解散之薄荷、荆芥、防风,神解散之金银花、桔梗,清化汤之金银花、连翘,加味凉膈散之薄荷、淡竹叶,皆为辛凉轻透之品。故辛凉透邪对于热郁腠理,先见表证尤宜。二为清透里之郁热。杨氏认为,怫郁之里热扬之则越,降之则郁,郁则邪火犹存,故宜辛凉重剂以清泄气分之热,兼以发扬,则炎炎之势皆烬矣。如加味凉膈散之淡竹叶,增损三黄石膏汤之白虎汤,是为辛凉清透之品,用之可防邪热不至还里而成可攻之证。可见辛凉透邪实为内外分清,因势利导,如斯里清表透,自有不发汗而能汗解邪除之妙。

(2)“郁热”认识外感病,无非伤寒、温病两大类。杨氏所说的温病实指瘟疫而言,主要包括大头瘟、蛤蟆瘟、软脚瘟、瓜瓤瘟、疙瘩瘟、绞肠瘟等。目前认为瘟疫归属温病之中,但杨氏却将伤寒、温病、瘟疫三者并列,认为伤寒、温病乃感天地之常气而作,其邪由表人里,由气分传血分;而瘟疫感天地之杂气乃发,是“杂气由口鼻入三焦,佛热内炽”,其邪由里达外,由血分外出气分。杨氏反复强调瘟疫属“佛热内炽”,而且只有热证无寒证。怫热内炽即郁热,这一病理变化并非瘟疫所独有,伤寒、温病及内伤杂证中皆有之。

温病:伏气温病,因其初起即现里热内发,固属郁热范畴,而新感温病,不论卫气营血各个阶段,其本质亦属郁热,只要有热邪存在,就有郁热的病理表现。卫分证阶段,因“温邪上受,首先犯肺”,肺气为温邪所伤而郁,则卫气不得宣发,卫阳郁而发热,外失卫阳之温煦而恶风寒。所以,卫分证的实质是热郁于肺,属郁热范畴。迫热邪传人气分,无论是热郁胸膈之心烦懊

恼,还是热邪壅肺之喘咳,抑或阳明热盛之肢厥,皆属郁热。热入营血,则热邪郁伏程度更重,故以透热转气为特色治则。总之,温病的本质是郁热,透邪外达的原则贯穿于卫气营血各个阶段。

伤寒:若寒已化热入里,即可属郁热。尤其现代因生活条件的优越,饮食厚味,拥火而居,外感风寒而内有热者居多,往往形成寒包火证,此即为郁热。若寒已化热而传至阳明,阻滞气机,阳郁不能达于四末,可呈热深厥亦深之郁热证。邪入少阳,枢机不利,则热郁而口苦、咽干、目眩,阳郁不·达而外寒,阳蓄而伸则转热,于是寒热往来。故伤寒三阳经证,寒已入里化热,即可属郁热范畴。

内伤杂病之郁热,可因邪气阻滞、七情所伤,饮食劳倦伤脾,致气机郁滞,阳郁不达而化热。如《医碥》所言,“六淫七情皆足以致郁”,“气不足则郁而成火,东垣所谓阳虚发热也”,其证主要见于肺心肝脾。肺主一身之气,司治节之权。若邪袭于肺而化热,则肺失宣降而气郁,即可形成肺经郁热,出现寒热咳喘、胸闷胸痛等证。肝主疏泄,相火内寄,气郁化火,火郁于肝,出现头痛眩晕、胁胀易怒等证。脾乃升降之枢,痰湿困脾或饮食劳倦伤脾,则阳郁不升,阴火内炽,呈身热倦怠、腹满吐利等症。心主火,心气不畅,火热内郁,症见心烦不寐、惊狂昏谵,或口舌生疮、斑疹疮疡。肾主蛰,火伏水中,以静为贵,故肾无郁火。除四脏之外,六腑亦有郁热。总之,郁热范围很广,非瘟疫所独有。既然病机相同,则其诊断治疗之理亦必一脉相通,故杨氏所阐述的郁热这一体系,不仅囿于瘟疫这一狭窄范围,而对外感内伤皆有普遍指导意义。

2.重用苦寒清热瘟疫学派的代表人物吴又可治瘟疫主张祛邪为首务,祛邪者首推苦寒之大黄;余师愚创清瘟败毒饮治疗温病,不论始终均以该方为基本方进行化裁,方中配用集苦寒之最的黄连解毒汤;陆九芝亦提倡用苦寒治温病;以及杨栗山等瘟疫学派的医家,主张在治疗温病时注重用苦寒之品祛除病邪。这是一种积极的措施、根本的治法。温病过程中虽有发热、阴伤、窍闭、痉厥、出血、发斑等诸种症状及病理变化,但引起这些病变的始动原因,则是热邪为患。热邪一时不除,机体一日不安,诸变难息,因此,欲平诸变,须除热邪。疫派医家对此高度重视,因而对来势凶猛的瘟疫之病,

可挽于垂危。杨氏十五方中黄连、黄芩等苦寒之品的使用频次仅次于僵蚕、蝉蜕。除升降散、芳香饮外,其余方中均合用黄连解毒汤加减。杨氏善用黄连,从而突破了吴又可治瘟疫畏忌黄连的禁区。

3.邪分清浊三焦传变杨氏十分重视体内气机的升降,他认为疫邪直入中焦后,上下流布,弥漫三焦,必然引起气机升降失调,如果“上焦之阳,下焦之阴,两不相交,则脾气于中难运,斯五液注下,而生气几绝矣”。他把疫邪总的分为轻清与重浊两种,轻清之邪浮而上,自鼻进入中焦后“上人于阳”而阳分受伤,出现发热、头肿、项强痉挛等上焦证;重浊之邪沉而下,自口进入中焦后“下入于阴”而阴分受伤,出现脐痛、泻、肠鸣等下焦证。清浊二邪相干于中焦,使“气滞血凝不流,其酿变即现中焦证”。疫邪在人体内依其上中下三焦的道路“充斥奔迫,上行极而下,下行极而上”,引起种种变证。因此,他指出:“温病怪证百出…其实不过专主上中下焦,毒火深重,非若伤寒外感传变无常。”杨氏在温病治疗上,重视宣郁、泄热、解毒,强调升清降浊的“三焦分治”之法。

因此,在治法上,杨氏重视沟通上下,协调气机,使三焦道路畅通,津液得复而不绝。

4.重视逐秽解毒喻昌《尚论篇》:疫邪即人,“急以逐秽为第一要义。上焦如雾,升而逐之,兼以解毒;中焦如沤,疏以逐之,兼以解毒;下焦如渎,决而逐之,兼以解毒,恶秽即通,乘势追拔,勿使潜滋”。“升”“疏”“决”乃针对上中下三焦不同病位而立法,然解毒之法,一以贯之。杂气具有毒火之性,一发则邪气充斥奔迫,其“温病怪证奇出,如飚举蜂涌,势不可遏,其实不过专主上中下三焦,毒火深重…”一语,道出杂气致病特点及其本质,因而喻氏于三焦分治时皆兼以解毒。杨氏深得喻氏意旨,认为温病非泻则清,非清则泻,总以清泻三焦热毒为要。如黄连解毒汤主治表里三焦火热亢盛之证,泻火解毒之力甚著,故杨氏常以此方与其他诸方相合,以治温病诸证。如合升降散、大柴胡汤而为增损大柴胡汤,主治温病热郁腠理,里热燥结已甚,为内外双解之剂;增损三黄石膏汤是由黄连解毒汤合升降散、白虎汤加减而成,主治表里三焦大热,五心烦热,两目如火,鼻干面赤,舌黄唇焦,身如涂朱,燥渴引饮,神昏谵语之候;其他如增损双解散、加味凉

膈散均由黄连解毒汤合升降散、调味承气汤化裁而成。

5.推崇吴又可等备温病下不嫌早”之说杨氏临证体会:“温病之邪,直行中道,初起阳明者十之八九”,强调温病无正发汗之理,惟下证最多,应下不嫌早,明确指出攻里通下在瘟疫证治中的重要地位,所创解毒承气汤、加味六一顺气汤、增损双解散、加味凉膈散等方,皆合用承气汤,深得吴氏“承气本为逐邪”之旨。

“伤寒里实方下,温病热盛即下,其治亦无大异。但伤寒其邪在表,自气分传入血分,下不厌迟;温病其邪在里,由血分发出气分,下不嫌早。其证不必悉具,但见舌黄、呕渴、痞燥满痛一二证,便于升降、增损双解、加味凉膈、加味六一、解毒承气等方,酌情轻重缓急下之,以彻其无邪毒,无不获效。”如发热之重者,加味凉膈散、增损三黄石膏汤治之;热郁失下,邪火久羁之腹满胀痛,主以升降、加味凉膈散加枳实、厚朴通腑泄热;“蓄热内逼,脉道不利”之郁冒,治以加味凉膈散、加味六一顺气汤;热厥之证,更是“非急下之不为功”,用加味六一顺气汤。凡此种种,皆以清泄郁热为主治,郁热得泄而诸症自愈,可谓深得治温之真谛。

杨氏大大扩充了吴又可所列可用下法治疗的症状,诸如面黄、潮热、四逆、目直视、目反折等,均可用下法治疗。这一攻逐兼解毒的治疗思想,发前人所未发,当今中医名家姜春华先生赞曰:“伟哉!杨氏三焦均用解毒,而决之以清泻为大法,真谓治传染性热病之正鹄也。”

6.导赤泻心近贤蒲辅周深究杨氏导赤泻心机制,阐之日:“瘟疫最怕表气郁闭,热不得越;更怕里气郁结,秽浊阻塞;尤怕热闭小肠,水道不通。”盖心与小肠表里相合,热闭小肠则邪气循经攻入心包。杨氏大抵以黄连、犀角、山栀、甘草以清心泻火;滑石、木通、车前子利小便以导热下行,方如大清凉饮等。

7.清补兼施瘟疫初起,热郁腠理,有类伤寒之发热恶寒等证,若时医习用辛温之品,则变证蜂起,而成坏证。杨氏崇信仲景“观其脉证,知犯何逆,随证治之”之精义,认为仲景随证治之一语,语简而义广,亦可为瘟疫所设。如“若停滞已尽,邪热愈盛,脉微气微,法无可生,至此,下之死,不下亦死,用大复苏饮清补兼施,宣散蓄热,脉气渐复,或有得生者。”大复苏饮有僵蚕、蝉蜕以辛凉轻透;有犀角地黄汤、黄连解毒汤、六一散以清热凉血,解毒利水;又参以生脉散以益气生津。故凡热人营血,气津两伤者可投以此方治之。

8.诊治参“四损”杨栗山在诊疗过程中还十分注重“素疾”、“禀赋”等因素对病证发展的影响。他认为凡大劳大欲、大病久病或年老瘦弱枯槁之人易有气、血、阴、阳虚损之象,此“四损”之人在感受邪气致病后,往往由于自身气、血、阴、阳亏损,而表现出诸多与病性相反的假象。如真气不足之人,感邪虽重,但反无胀满痞塞之证;真血不足之人,感邪虽重,但面目反无赤色;真阳不足之人,感阳热之邪虽重,但反无燥渴谵妄火热之象;真阴不足之人,感阴寒之邪虽重,但无汗出、厥逆等特征。

对于上述情况,杨氏既反对一味滥用补剂,又强调顾护四损之人元气,不可轻用祛邪之剂,而应采用补中有泻、寓泻于补的顺治法。