出血性中风的中医辨证治疗

【概述】

出血性中风,属于脑血管意外的一种类型,是指颅内各种原因引起的突然出血,其中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。

脑出血是由于动脉壁变性或破裂大量血液渗入脑组织的病变。多发生在大脑半球好发于壳核、丘脑、尾状核头部等部位。本病起病急骤,以昏迷、肢体瘫痪,口角歪斜等为其主要临床表现。患者年龄在40岁以上,尤多见于有高血压病史的50岁以上中老年人,男性略多于女性。髙血压和动脉硬化是脑出血最常见的病因。此外,先天性脑血管畸形,血液病伴岀血倾向,及肿瘤侵蚀脑血管也罹患。本病往往在情绪激动、气候变化、用力过度(腹内压增高)等情况下诱发。中医学认为,本病的形成是一个较长的过程,一般以风、火、痰、淤四者为其潜在病理基础,多属本虚标实。本病属于“中医学”中风范畴。

蛛网膜下腔出血:是指脑部表浅血管破裂,血液进入蛛网膜下腔引起神经精神症状的综合征,临床表现为突然剧烈头痛,或伴有眩晕、呕吐、意识清醒,或有短暂的意识丧失,常有兴奋、烦躁等精神障碍,却少有偏瘫等神经系统症状,脑膜刺激征明显。动脉瘤破裂为蛛网膜下腔出血的主要原因,脑动脉硬化,脑血管畸形,破裂,脑浅表部位肿瘤也可导致本病。本病老、中、青年均可发生,一般预后较好,但急性期死亡率仍较高,多次出血者危险性更大。一般临床表现特点看,本病包括在中医学的“头痛”等范围内,部分属于中学医中风范畴,故发病后如出血量大,病势危重,出现昏迷、瘫痪等症,可根据具体情况,参照中风有关类型予以治疗。

【诊断要点】

(一)脑出血

1.主要症状为头痛、呕吐、昏迷、偏瘫。类型不同,表现各异,但总的特征如下:

(1)起病突然,常于体力活动,用脑紧张或情绪激动时发病。

(2)发病前偶有头后部、颈项部疼痛,肢体轻度运动或感觉障碍。可因高血压而有眩晕、晕厥,鼻衄及视网膜出血等。

(3)发作时半数以上病例有呕吐、头痛、头晕,轻者常陈述侧头痛和该侧颈部叩击痛。

(4)出现意识障碍,轻者意识模糊,重者呈昏迷状态。

(5)舌强言蹇、面瘫(口眼歪斜)肢体瘫痪病灶对侧有不同程度的偏瘫或单瘫(半身不遂)或四肢瘫,局部肢体抽搐或感觉障碍(常与出血部位及出血量有关)2.体征

(1)面部或苍白、青紫、出血初期体温可呈现高热。

(2)呼吸深而慢,病情恶化时,转为快而不规则,或潮式呼吸叹息样呼吸,双吸气。脉搏缓慢有力,出血早期血压可高达2.716kps(200/120mmHg以上)(3)在早期两眼球位置常偏向一侧(病灶侧,随病情改善或加重而消失。

(4)急性期睫反射、浅反射(包括瞳孔光反射、角膜反射)迟钝或消失。如脑出血已破入脑室或蛛网膜下腔,可出现颈项强硬和克尼格氏征。

3.实验室及其他检查

(1)血与尿常规:多数病例的细胞计数在1210L以上15%左右患者出现暂时性糖尿,38%左右呈蛋白尿。

(2)腰穿:多数有颅内压力增高。血性脑脊液,约有25%局限性脑出血显示脑脊液正常(此项检查可致病情加重,故不作常规检查,只用于鉴别诊断时)。

(3)脑超声:大脑半球出血,多显示有中线细支向病灶对侧移位。

(4)脑电图:颅内压增高者,可出现弥漫性慢波,如为大脑半球出血,则血肿区有局灶性慢波灶等变化。

(5)脑血管造影:可见大脑前动脉向对侧移位。

(6)CT和核磁共振检查:可显示出血部位、血肿大小和形状,脑室有无变压移位和积血,以及出血病灶周围脑组织水肿等情况。

4.并发症

(1)呼吸道合并症:以肺部感染,支气管炎多见。

(2)循环系统综合并症:心脏损害在发病后一周左右发生,如出现心肌缺血,心律不齐和心力衰竭。

(3)消化道合并症:急性期易出现上消化道出血。

(4)因意识障碍或肢体瘫痪,易发生褥疮。

(二)蛛网膜下腔出血

1.主要症状为头痛剧烈,并伴有以下表现:

(1)有头痛史。起病急骤,剧烈头痛,多位于后枕和颈部,伴有频繁呕吐、面色苍白、出冷汗。

(2)一般意识清楚,可有烦躁谵妄,腰腿酸痛。

(3)重症可有意识障碍,轻度偏瘫,少数患者出现癫痫发作和精神症状。

2.体征

青壮年患者多见脑膜刺激征,并伴有项部活动受限,老年患者出血早期或深昏迷者,可无脑膜刺激征。

3.辅助检查

(1)腰穿:脑脊液压力增高,均匀血性,蛋白增高(脑脊液3~4天后开始变黄)。

(2)脑血管造影可发现动脉瘤,动静脉畸形等阳性征象。

(3)急性期心电图可有心肌缺氧损害,房室传导阻滞和房颤等异常变化。

(4)颅内CT检查,当动脉瘤破裂或动脉血管畸形破裂发生蛛网膜下腔出血时,可有阳性征象。

【辨证论治】

本类型中风(胸卒中)的辨证论治,主要用于脑出血疾病,至于蛛网膜下腔出血证治在本栏后另附一型,并加以说明。

(一)辨证要点

1.标本虚实:本病多发生于素于风眩(高血压者。风眩之人,脏腑功能失调,素体阳亢,痰热内蕴,或气血素虚,加之劳倦内伤,忧思恼怒。不慎喜怒,饮酒饱食,用力过度,而致阳亢风动,风火相煽,气血上逆于脑,或因外伤跌仆等损伤头颅导致脑脉破损,血溢脑脉之外,闭阻脑神而为病。其病位在脑,与心肾、肝、脾密切相关。其病理性质肝肾阴虚、气血亏少为本,火风、痰、气、淤为标,风火相煽,痰阻血溢。临床主要以突然昏仆,剧烈头痛、失语、偏瘫为辨证要点。

2.辨闭证与脱证:本病病性重笃,极易发生闭脱之证,闭证以邪实为主,症见牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭塞,肢体强痉,多属实证;脱证是以阳气欲脱,见目张口开,鼻鼾息微,手撒遗尿,为五脏之气衰竭欲脱之象,多属虚证。闭证又分阳闭与阴闭,辨证以舌诊、脉诊有无热象为主要依据,阳闭为痰热郁闭清窍,舌质偏红,苔黄腻,脉数而弦滑,且偏瘫侧脉大有力;阴闭为湿痰闭阻清窍,舌质偏淡,苔白腻,脉缓而沉滑。

3.辨病势的顺逆与预后:患者神志逐渐转清,半身不遂,未见加重或有恢复者病由中脏腑向中经络转变,病势为顺,预后较好;如脱证转为闭证,是正气渐复,病势好转。如闭证治疗不及时或误诊,或正不胜邪,而转为脱证者,是病势加重,尤其是出现呃逆频频,或突然神昏,四肢抽搐,眼底检查可有视网膜出血与视乳头水肿等。

4.腰穿检查脑脊液压力增高,可呈均匀血性但亦可正常。CT扫描时对出血情况可迅速准确的定性、定位、定量,而可藉以确诊。灼热而四肢发凉至于足厥逆,或见戴阳证及呕血者,均示病势逆转,病情恶化而预后较差。

(二)治疗原则:据患者症状表现的虚实不同分别给予恰当的急救处理。闭证急应祛邪开窍,脱证速当扶正固脱。恢复期重在通经活络,标本兼顾。

(三)分型治疗

1.痰火内闭型

症状:突然昏仆,不省人事,目瞪口呆,牙关紧闭,两手握固,肢体强痉,二便不通,面赤身热,躁扰不宁,气粗鼻鼾,喉间痰鸣,舌红苔黄,脉弦滑数。

治法:辛开窍,清肝熄风。

方药:局方至宝丹或安宫牛黄丸灌服;嗣后用羚羊角加减内服。上述丸药化开灌服,或用鼻飼法,每日1次,每次1丸,以醒脑开窍。汤剂组成如下羚羊角汤。

处方:羚羊角粉2克(冲)钩藤30克,石决明30克,白芍15克,天竺黄10克,郁金10克,生地10克,黄芩10克,参三七6克,丹参15克,大黄10克,甘草6克,川牛膝15克,益母草(坤草)15克。水煎服,每日1剂。

加减:若抽搐较甚,加蜈蚣2条,全蝎10克,僵蚕10克,以熄风解痉;痰涎上壅,加胆南10克,竹沥水10毫升,以清热化痰;口臭便秘者,加生石膏30克,芒硝10克(冲)以通腑泄热;恶心呕吐者,加竹茹10克,代赭石30克,以和胃降逆;血压过高头眩者,加夏枯草15克,生龙骨、生牡蛎各30克。

按语:脑出血(中风)可分为急性期,恢复期,后遗症期。一般从发病开始1~2周内为急性期,这一阶段以昏迷状态为突出表现,昏迷时间愈长,程度愈深,预后愈差,故此期至为关键。此型属于中风(脑出血之阳闭型,多因痰火相并,逆乱于上,络破血溢,元神闭塞所致,故治疗急以辛凉开闭为首务。即选醒脑开窍之成药,如高热者以安宫丸为宜;昏迷重者则以至宝丹或紫雪丹为佳,连用3~5天(如吞咽反射消失,可由鼻飼给药)至闭开神清后停服,改用羚羊角散加减煎汤内服治疗。控制出血是脑出血治疗成败的关键,本方采用行血止血法,如选择丹参、三七、生大黄等品,寓止血于活血之中,体现了中医止血法的特色。

2.痰湿郁闭型

症状:突然起病,昏迷抽搐,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,四肢欠温,面色灰白,唇色黯淡,痰涎壅盛,静而不烦,舌质淡,苔白而腻,脉沉滑缓。

治法:辛温开窍,豁痰熄风。

方药:急用苏合香丸灌服,继以涤痰汤加减服。

苏合香丸功能:温通开窍,醒脑促苏(如口噤不开,可用食飼法)。涤痰汤加减:

法半夏15克,茯苓15克,橘红10克,竹茹10克,胆星10克,石菖蒲10克,远志10克,钩藤30克,僵蚕10克,天麻10克,枳实10克,党参15克,生姜10克。以上组合之方,共奏涤痰开窍,化浊益气之功。

加减:若寒象明显或素体阳虚,症见面苍肢冷,自汗脉微,可加用助阳益气之品,如黄茋15克,附子6克;如症见神昏口噤,寒痰上涌,正虚欲脱者,上方力所不及,选用三生饮(生南星10克,生半夏10克,生附子0克),加人参10克,急煎,加生姜汁半杯同服。

按语:本型属于脑出血(中风)之阴闭者与患者素体阳虚痰湿内生密切相关,治疗当以温开立法为准。阴闭阳闭共有症皆为昏迷,不省人事,牙关紧闭,两手握固,大小便闭等,但面色、神志、体温、呼吸、脉象,均有明显差别临床尤当审慎。对于阴闭病症,如辨证有误,或治不及时,或法不得当,误用阳闭方药,极易因阳气竭绝而转为脱证,关于生死,不可稍怠。然慎中须果,例如脑出血(中风)病人,一般畏用参附,若确属阳虚,且致闭脱之际,应抓紧时机,果断投药,方转危为安,否则肢逆汗出,亡阳之凶候难以避免。

3.阴竭阳脱型

症状:突然昏仆,不省人事,或一度苏醒复入昏迷,目合口张,呼吸短促或见止,手撒鼻鼾,肢冷汗多,面色苍白,二便自遗,四肢不收,舌体萎软,脉微欲绝,或虚大无根。

治法:益气敛阴,回阴固脱。

方药:参附汤加味。

处方:人参15~30克,附子15~30克,生龙骨30克,生牡蛎30克,山萸肉30克,五味子10克。水煎服。方中人参补元气,资心助脾;附子温元阴,回阳救逆,两药相须,一固后天,一补先天;龙骨、牡蛎、萸肉、五味子收敛止汗,镇纳浮阳,汇成救逆固脱的良方。

加减:回阳之后,若呈阴不恋阳,孤阳上越之势症见面赤足冷,虚烦不安,脉极弱或浮大中空,应改用地黄饮子(组成参见第五型)以峻补真阴,温肾扶阳;若脱证已固,元气仍虚,可用理中汤(参、术、姜、草各10克)频服;痰盛者,可加橘红、云苓、半夏各10克。

按语:脑出血(中风)病人见脱证之一仆不醒者,乃因阴阳气血极虚所致,亦有相继发于闭证者,是由于风、火、痰、热消烁真阴,大耗元气,或因出血较多,气随血脱而为。脱证于临床虽较闭证少见,但更加危重,治疗不妥往往顷刻身亡。因为闭证是邪气闭塞于外,元气犹然在内,而脱证是元气泄于外,邪气混于内闭证急在开关利气,脱证急在补正固脱,故脱治疗尤难重要的是诊断宜明宜果。应指出,脱证的抢救不必诸症悉具,有二、三种脱证都即宜固脱,抓紧时机,不必再虑风痰气血,待阳回脱固之后,再详为辨证。另外,闭证中见有血压下降之势,面色由红转苍白,额汗不温等症,也应马上兼用救脱方药,不可迟疑。本型提供的治方实乃抢救垂危,力挽气脱之卓效良剂。

4.气虚血淤型

症状:患肢痿软无力,面色萎黄,口眼?斜,语言蹇涩,或肢体麻木,小便频数,或遗尿不禁,舌黯淡,或有淤斑,脉细弱或虚大。

治法:益气活血,化淤通络。

方药:补阳还五汤为主。

处方:生黄60克,当归15克,赤芍15克,红花10克,川芎10克,地龙10克。水煎服。

加减:如上肢偏废者,加桑枝15克,桂枝1克,以通络;下肢软弱无力甚者,加续断、川牛膝、桑寄生各15克,以补肾强筋;兼言语不利者,加石菖蒲15克,远志10克,以祛风化痰利窍;兼口眼喎斜者加白附子10克,南星10克,僵蚕10克,以祛风化痰利泻;兼肢麻者加乌梢蛇10克,蜈蚣1条等,以通经活络;如便秘者,加郁李仁15克,肉苁蓉10克,以润肠通便;如尿失禁者,加桑螵蛸15克,益智仁15克,以温肾固涩,气短乏力者,加党参15克,白术10克,痰多苔腻者加半夏15克,天竺黄10克以化痰;若偏瘫日久,络脉淤阻日甚,在扶正基础上可加地鳖虫、虻虫、水蛭等适量的虫类活血药,以促进后遗症的恢复。

按语:患者经抢救而神识清醒进入恢复期,此时正气日渐不足,淤血痰浊滞留经络,临床主要为偏瘫,语涩,此期以气虚血淤型为最常见历来补阳还五汤是治疗脑中风后遗症的典型方剂,大量使用生黄茋起到气旺血行,祛不伤正、且能控制血压的多重作用。总之,在恢复期和后遗症期,本方最为常用。

5.肾虚精亏型

症状:音喑失语,舌体不用,口干不欲饮,腰膝酸软,偏足萎弱不任履地,心悸气短,舌淡红苔少,脉沉迟细弱。

治法:滋补肝肾,利窍开音。

方药:地黄饮子加减。

处方:生地黄15克,山萸肉15克,石斛15克,巴戟天10克,肉苁蓉15克,五味子10克,肉桂3克,附子3克,茯苓15克,远志12克,麦冬10克,石菖蒲15克,郁金10克,桔梗10克,木蝴蝶10克。水煎服,每日1剂,早晚分服。以上组方共成滋肾阴,补肾阳,开窍化痰之功,使虚火得清痰浊得除,则瘖痱可愈。

按语:恢复期后形成的后遗症,以舌瘫失语,足废不用迁延日久,而证属阴虚火动,痰浊阻塞窍道者,宜用本方。若为肝阳亢盛,突然舌强偏废者,不可应用附:蛛网膜下腔出血证治

症状:突然起病,剧烈头痛,眩晕烦躁,恶心呕吐,项强抽搐重者出现昏迷状态,舌红脉弦数。

治法:平肝潜阳,清热熄风。

方药:羚角钩藤汤加味。

处方:羚羊角4.5克,(分冲服),桑叶10克,菊花15克,茯神15克,白芍15克,甘草6克,鲜竹菇15克,石决明30克,栀子15克,黄芩10克,丹皮10克,丹参15克,夏枯草15克,三七粉3克(冲)。水煎服。

全方共奏平肝熄风,清热止痉之效。

加减:神昏者,加服紫雪丹或至宝丹1丸每日2次,呕不止,舌苔腻者,加生半夏(捣碎,先煎半小时),胆星,郁金,远志各10克,大便千结者,加大黄,玄明粉(冲)各10克,抽搐不止者,加全蝎10克,僵蚕15克等。

按语:上述治法方药适用于蛛网膜下膜出血的一般证型。本病发病急骤,多见重度头痛,呕恶烦躁,意识清楚,伴有昏厥者,可用开窍之品,并用潜镇之剂,缓解颅压,嗣后再以滋肾养肝为主,常见杞菊地黄丸,三甲复脉汤加减等调治。若兼见偏瘫者,参照中风类型治疗。此外,对起病以头痛卒剧为主者,病情较轻,可按头痛辨证处理,如头痛位于巅枕部,其他脉症符合肝胆火盛者,宗龙胆泻肝汤加减治之。又如头痛以前额为主,其脉症符合心胃火炽者可宗泻心汤加减治之。

其他治疗:单方、验方。

(1)清干灵注射液:40~60ml加入葡萄糖10%500ml静滴,每日1次,或用肌肉注射每次2~4ml,每日2次。主治阳闭证。

(2)安宫牛黄丸,每次1丸(化服或鼻饲)每日2次,主治阳闭证。

(3)生黄6克,桂枝6克,十六功劳叶60克,地龙15克,桃仁10克,白芍15克,红花10克,生姜5片,大枣6个。主治脑中风后遗症,证属阳气不足者。

(4)焦栀子15克,黄连6克,黄芩12克,黄柏10克,大黄10克,银花炭60克,生地炭30克,竹菇15克。主治蛛网膜下腔出血。