上消化道出血(血证类)的中医辨证治疗

【概述】

上消化道出血是指食管,胃,十二指肠及胆道胰腺因局部疾病创伤或全身性因素而致的较大量出血。中年人发病率较高,以呕血和黑便为主要临床表现。

本病属“中医学”、“吐血”或“呕血”、“便血”(远血),统属于血证范畴。引起上消化道出血的原因:一是内热炽盛,血络被伤;一是肝郁化火,横逆犯胃,胃络受灼,血溢于外;一是阴虚灼络;一是络脉淤阻,血不循常道溢于脉外;一是中气不足,脾不统血,血溢肠内,出血之后,又能引起诸多以气血不足为主的症状。

【诊断要点】

(一)主要症状是呕血或黑便:若出血量大于500毫升,可有出血性休克表现。既往有消化道炎症,溃疡,憩室,息肉,肿瘤或肝病等病史。

1.单有呕血,黑便或两者兼有,这取于出血量。出血量少时,仅有黑便而不一定有呕血;出血部位在幽门以上且出血量大;出血量在幽门以下,但出血量大,血流可逆流入胃而合并呕血;出血在幽门以上,但量少,则可无呕血仅有黑便。

2.呕血颜色取决于出血量及在胃内停留的时间。出血量多而停留时间短;呕吐呈鲜红色;岀血量少但停留时间长,由于血红蛋白与胃酸结合而变性,使血量暗红色。

血在肠中硫化物结合而呈黑色且黏稠发亮,称柏油样大便。但在上消化道时若量大且停留时间短时,则可出现血便。

(二)呕吐物或粪便隐血试验阳性,血红细胞及血红蛋白下降。

(三)X线检查:可了解出血部位与病变性质。

(四)内镜检查:对出血部位与病因迅速作出正确的诊断。

(五)选择性动脉造影:可发现出血病灶,对血管畸形更有诊断价值。

(六)放射性核素显像,静脉注99m胶体后作上腹扫描,以探测标记物从血管外溢的证据,可发现活动性出血病灶。

(七)含线胶囊试验,对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位有一定价值。

【辨证论治】

(一)辨证要点:本病辨证多虚证与热证。虚是指脾气虚,脾胃虚寒,热是指胃热、肝火、阴虚内热。一般来说以呕为主证者。多热证,而仅解黑便者,多虚证、寒证。此外久病入络,多淤证。

(二)治疗原则:本病以止血为第一要素,根据其虚实寒热属性不同,分别予以补法和清法。同时寓于宁络、防血再次潮动。

(三)分型治疗

1.胃热炽盛型

症状:突然吐血,量多色鲜红或紫红,夹有食物残渣,吐前多伴烦热口渴,自觉胃脘有热上冲,或胃脘疼痛,或于酒食后诱发,大便秘结,或解不畅,色黑如漆,小便赤,舌质红,苔黄厚,脉涓数。

治法:清泄胃热,凉血止血。

方药:方用泻心汤含十灰散加减。

处方:鸟贼骨30克,大黄、黄连、黄芩、茜草炭牡丹皮、侧柏叶炭、大蓟、小蓟、白茅根各10克。

2.肝火犯胃型

症状:吐血鲜红或紫黯,大便色黑如漆,口苦目赤,心烦易怒,失眠多梦,或有黄疸,右上腹部疼痛,或见痴蛛痣,肝脾肿大,舌红苔黄,脉弦数。

治法:清热泻肝,通腑化淤止血

方药:方用龙胆泻肝汤加减。

处方:龙胆草15克、栀子12克、黄芩,生地,丹皮,赤白芍,醋制大黄,川楝子,白茅根,藕节,旱莲草,茜草根各10克。

3.阴虚灼络型

症状:大便黑而干,呕血量较多,胃痛隐隐口渴不欲多饮,面色潮红,心悸耳鸣,烦躁不安,舌红少苔,脉细数。

治法:滋阴凊热,凉血止血。

方药:方用滋阴降火汤加减。

处方:白芍30克、当归,熟地,生地,阿胶,知母,白茅根各15克、麦冬,黄柏,炙甘草各10克。

4.胃络淤阻型

症状:黑便或和呕血,吐血紫黯,胃脘疼痛如针刺或刀割,痛有定处而拒按。舌质紫黯或淤点,脉弦或细涩。

治法:活血化淤,止血降逆。

方药:方用十灰散加减。

处方:牡丹皮、侧柏叶、茜草、甘草各10克,丹参、赤芍、花蕊石、藕节各15克,三七3克(冲服)。

5.脾不统血型

症状:吐血缠绵不已,血色淡而不鲜,胃脘隐痛喜按,面色咣白,气短神怯,四肢无力,惊悸少寐,饮食无味,时有大便色黑,舌淡苔薄,脉沉细或细弱。

治法:健脾益气,温中止血。

方药:方用归脾汤加减。

处方:党参,黄芪各30克,白术,茯苓,炙甘草,当归,龙眼肉,木香,炮姜炭各10克,仙鹤草30克,白芨15克,枣仁15克,乌贼骨30克。

加减:偏阳虚者用黄土汤加减,灶心黄土30~60克(煎汤代水)熟附块9克(先煎)阿胶12克(烊冲)黄芩,艾叶炭各9克,花蕊石30克。

6.气随血脱型

症状:吐血盈碗倾盆,大便溏,色黑量多,甚则紫红,伴见面色苍白,心悸眩晕,烦躁口干,冷汗淋漓,四肢厥冷,尿少,神志恍惚,或昏迷,舌淡,脉细数无力或微细欲绝。

冶法:益气摄血,固阳固脱。

方药:方用独参汤,参附汤,生脉散加减。

处方:人参15~30克、红参12克,制附片9克,麦冬,五味子各10克。病情危急者,宜迅速用参麦注射液或生脉注射液10~30毫升加入50%葡萄糖溶液40毫升中静脉推注,并配合输血,输液等,以抢救厥脱,症状稳定后再视其不同情况分别予以治疗调理。

其他疗法:

单方、验方

南白药1克,每日4次,或三七粉3克,每日4次,均温水送服。

2.紫地合剂(紫珠草,地念草等)。每次50毫升,每日4次。(广州中医学院经验方)

3.生大黄粉,白芨粉各15克。温开水吞服,每日2-3次。(泻火凉血,逐淤止血)4.乌贼骨,白芨粉各等分,研细末。每次3克。每日3~4次。温开水送服。(水饮止血)。

5.用大蒜瓣4份和玄明粉1份混合捣烂后,取3两用4层纱布包裹,贴脚底的涌泉穴缚定于3~4小时后,除去,每日贴敷一次,直至血止后才停用,在贴药前,脚底心应涂上一层凡土林,以防足底起泡。

6.童便:清晨采集幼儿园中无病男孩之新鲜尿,用清洁搪瓷器皿盛装,消毒布过滤后加入适量白糖及食用香精调味,搅匀放置冰箱备用。每次100亳升,每日3次,对急性出血,1~3天内止血。